Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC (Intranatal Care) Vacum

Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

1.   Definisi

Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan

Intranatal Care vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum pada kepalanya. Alat ini dinamakan ekstrator vakum atau ventouse (Depkes RI,2002). Menurut Mansjoer Arif (1999) tindakan ini dilakukan dengan memasang sebuah mangkuk (cup) vakum di kepala janin dan tekanan negatif. Ekstraksi vakum adalah tindakan obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi (Cuningham F 2002).

2.   Etiologi

Penyebab dilakukaannya Intranatal  Care Vacum yaitu:

v  Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik pada ibu (Prawirohardjo, 2005).

v  Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kematian (Prawirohardjo, 2005).

v  Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:

·      Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan adanya hipoksia.

·      Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi.

·      Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu (Prawirohardjo, 2005).

3.   Indikasi
              Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan ekstraksi porcef/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit jantung (eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak dapat dilakukan secara normal. Untuk melahirkan secara pervaginam, maka perlu tindakan ekstraksi vakum/tindakan ekstraksi vakum menyebabkan terjadinya toleransi pada servik uteri dan vagina ibu. Di samping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan intracranial (Mansjoer Arif, 1999).

4.   Proses Berlangsungnya Persalinan Vacum

Persalinan dibagi menjadi 4 kala :

a.    Kala I

disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi semua yang terlibat.

Kala I ini dibagi 2 fase :

• Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm

• Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi:

a.    Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm.

b.    Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm.

c.     Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

b.   Kala II

disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam.Ada tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut :

1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir

2.Adanya muntah

3.Aliran darah ( show ) meningkat

4.Ekstremitas bergetar

5.Semakin gelisah

6.Usaha ingin mengedan

1. Teknik  Intranatal Care Vacum

               Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala. Dalam keadaan terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan, apabila pada presentasi belakang ¬kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi belum sampai hodge III, asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian ekstraktor vakum, mangkok yang dipilih harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala janin dan tenaga untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok dengan diameter 50 mm (Cuningham F, 2002).

                 Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk melakukan ekstraksi dengan cunam berhubung dengan meningkatnya bahaya ibu dan janin (Mansjoer Arif, 1999).

                 Pada presentasi belakang-kepala dengan kepala belum sampai di dasar panggul, dan persentase muka setelah kala II lamanya 3 jam pada seorang primigravida dan 2 jam pada multipara dilakukan pemeriksaan dengan seksama (jika perlu dengan memasukkan 4 jari atau seluruh tangan ke dalam vagina) apakah sungguh-sungguh kepala sudah masuk dalam rongga panggul dengan ukuran terbesar, dan apakah tidak ada rintangan apapun pada panggul untuk melahirkan kepala. Dalam hal kepala janin sudah melewati pintu atas panggul dengan ukuran terbesar, putaran paksi dalam kepala sudah atau hampir selesai, dan dalam hal tidak adanya kesempitan pada bidang bawah panggul, persalinan diselesaikan dengan ekstraksi cunam (Mansjoer Arif, 1999).

2.   Mekanisme Persalinan Intranatal Care Vacum

                  Ibu tidur dalam posisi lithotomi. Pada dasarnya tidak diperlukan narcosis umum. Bila waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, diberi anesthesia infiltrasi atau pudendal nerve block. Apabila dengan cara ini tidak berhasil, boleh diberi anesthesia inhalasi, namun hanya terbatas pada waktu memasang mangkuk saja. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor vakum terpasang, maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks (Mansjoer Arif, 1999).

                  Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator. Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2 dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan adalah : 0,7 sampai-0,8 kg/cm2. Hal ini membutuhkan waktu kurang lebih 6-8 menit (Rustam Mochtar, 1999).

                  Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput suksedaneum arrifisial (chignon). Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang, apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul (Rustam Mochtar, 1999). Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri menahan mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu mangkuk lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat kearah muka penolong. Traksi dilakukan terus selama ada HIS dan harus mengikuti putaran paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput berada di bawah simfisis (Rustam Mochtar, 1999). Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his. Kepala janin dilahirkan dengan menarik mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala sebagaimana lazimnya.

c.    Kala III

Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman

Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya.

A.    Tanda-tanda plasenta sudah lepas :

1.   Fundus yang berkontraksi kuat

2. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta  bergerak kebagian segmen bawah

3. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus

4. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

B.     Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas :

a.        Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan   kiri mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar

b.      Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas

c.       Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti plasenta sudah lepas

C.   Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu :

v  Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral

v  Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal

                           Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.

d.   Kala IV

Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan kejadian perdarahan post partum bisa dhindari.

Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum :

1. Kontraksi uterus harus baik.

2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya

3. Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap

4. Kandung kemih harus kosong

5. Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma

6. Bayi dalam keadaan baik

7. Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek.

5.   Komplikasi

Pada ibu, ekstraksi vakum dapat menyebabkan perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi. Pada janin ekstrasi vakum dapat menyebabkan ekskoriasi kulit kepala, cepal hematoma, subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat direabsorbsi tubuh janin. Bagi janin yang mempunyai fungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang agak berat, nekrosis kulit kepala (scapnecrosis), dapat menimbulkan alopesia (Mansjoer Arif, 1999).

6.    Adaptasi Terhadap Persalinan

1.      Adaptasi Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Diluar Kandungan

·         Suhu tubuh

Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur setiap jam sampai temperatur stabil.

·         Suplai oksigen yang adekuat

Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran berlangsung.
Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat :
1.Jalan nafas bersih
2.Usaha bernafas
3.Sisten cardiopulmoner berfungsi
4.Dukungan panas

·         Mempertahankan bersihan jalan nafas

Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan untuk membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila ditemukan banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt penghisap.

·         Nutrisi ( pemberian ASI )

Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan pastikan refleks hisap dan menelan baik

2.      Adaptasi ibu

·         Tekanan darah:  Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistol rata-rata naik 15 (10-20) mmhg. Diastolik 5-10 mmhg) antara kontraksi, tekanan darah kembali normal pada level sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

·         Metabolisme: Metabolisme karbohitrat aerob dan an aerob akan meningkatkan secara berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot scleta. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.

·         Suhu Tubuh: Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peiningkatan ini jangan melebihi 0.5ºC sampai dengan 1ºC.

·         Denyut jantung.: Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum persalinan.

·         Pernafasan: Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan yang dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkolisis.

·         Perubahan pada ginjal.: Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan peningkatan aliran plasma ginjal, proteinuria yang sedikit dianggap biasa dalam persalinan

·         Perubahan gastrointestinal: Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansi berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang, memyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruhi dan meningkatan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala .

·         Perubahan hematologi: Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram/100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salinan kecuali ada perdarahan postpartum.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

A.    Kala I Persalinan

1. Pengkajian

a.    Riwayat masuk perawatan

b.   Riwayat Prenatal

c.    Riwayat Pembedahan Dan Penyakit kronis

d.   Sakit selam hamil / terakhir sakit / infeksi yang dialami

e.    Hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa selam kehamilan

f.    Persiapan Kelahiran anak

g.   Pengkajian Perubahan fisiologi selama kala satu persalinan

·         Perubahan kardiovaskula

·         Perubahan gastrointestinal

·         Perubahan sistem urinary

·         Perubahan system pernapasan

h. Pemeriksaan Fisik

·         Tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR, DJJ, dan pergerakan janin

·         Status  kontraksi uterus

·         Pemeriksaan vagina kecuali jika ada perdarahan vaginal yang abnormal

·         Pengeluaran pevaginam

·         Pemeriksaan abdominal

i.     Pemeriksaan psikososial

j.     Pemeriksaan diagnostic

2.   Diagnosa Keperawatan

1.   Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan

2.   Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

3.   Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang berlebihan

3.   Intervensi Dan rasional

1.   Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan

Intervensi

Rasionalisasi

1.Palpasi di atas simfisis pubis 2.Anjurkan upaya berkemih yang sering, sedikitnya 1-2 jam 3. Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa. 4.Kolaborasi kateterisasi sesuai indikasi

1. Mendeteksi  adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan 2. Tekanan dari bagian persentasi pada kandung kemih sering menurunkan sensasi dan menggangu pengosongan komplet. Ansietas regional juga dapat menimbulakn kesulitan berkemih 3. memantau derajat hidrasi 4. Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turnnya janin, atau menimbulkan trauma karena bagian persentasi janin

2.   Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran

Intervensi

Rasionalisasi

1.Kaji tingkat ansietas klien melalui  isyarat verbal dan non verbal 2.Anjurkan penggunaan tehnik pernapasan relaksasi. 3.Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau TD ibu. 4.Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan persalinan

1.Mengidentifikasikan tingkat intervensi yang perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif terhadap hasil persalinan 2.Membantu dalam menurnkan ansietas dan persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol 3.Ansietas yang lama dapat mengakibatkan ketidak seimbangan endokrin, dengan kelebihan perlepasan epinefrin, meningkatkan TD dan nadi 4.Peningkatan kekuatan atau intensitas kontraksi uterus dapat meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil persalinan.selain itu, peningkatan epinefrin dapat juga menghambat aktifitas miometrium.

3.    Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang berlebihan

Intervensi

Rasionalisasi

1.      Pantau TD dan nadi setiap 15 menit 2.      Kaji tingkat ansietas klien 3.      Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi (setiap 2 jam setelah membran ruptur). Kaji kekringan kulit dan mulut. 4.      Catat masukan dan haluran. Perhatian konsentrasi urin. Ukur berat jenis urin, sesuai indikasi 5.      Posisikan klien pada miring kiri bila tepat 6.      Kolaborasi berikan dan pantau infus cairan I.V

1.      Peningkatan TD dan nadi dapat menandakan retensi cairan;penurunan TD dan peningkatan nadi mungkin merupakan tanda yamg lambat dari kehilangan volume cairan atau dehidrasi 2.      Ansietas mengubah TD dan nadi, mempengaruhi temaun pengkajian 3.      Dehidrasi dapat berakibat pada peningkatan suhu tubuh, kulti kering dan penurunan produksi saliva 4.      Tirah baring mengakibatkan penurunan aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju filtrasi glomerulus, dan peningkatan haluran urin. Bila volume cairan menurun, aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi air dan dan natrium dari tubulus ginjal, menurnkan haluran urin 5.      Meningkatkan aliran balik vena dengan memindahkan tekanan dari uterus gravid terhadap vena kava inferior dan aorta desenden 6.      Mempertahankan hidrasi dengan menggambarkan kehilangan cairan. Kecepatan daapt diselaraskan untuk memenuhi kebutuhan individual, tetaqpi pemberian terlalu cepat dapat menimbulkan kelebihan beban cairan khususnya pada klien lemah

B.      Kala II Persalinan

1.Pengkajian

a. Pemeriksaan Fisik

·         Pemeriksaan vagina

·         Kontraksi

·         Diaphoresis

·         Laserasi setelah dilakukan Vacum

·         Pemeriksaan fisik bayi secara umum setelah dilakukan vacum

b.Psikososial

c. Prosedur diagnostic: Persalinan Yang dibantu melalui vacum

2. Diagnosa Keperawatan

1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

3.Intervensi Dan rasional

1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin

           

Intervensi	Rasionalisasi
·   Anjurkan klien untuk mengosongkan kandung   kemih ·   Lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh dan klien  tidak mampu berkemih ·   Monitor intake dan output klien	·         Jika kandung kemih penuh dpat menekan bayi ·         Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turnnya janin, atau menimbulkan trauma karena bagian persentasi janin ·         Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

Intervensi	Rasionalisasi
·      Anjurkan klien untuk berbaring dengan posisi dorsal recumben ·      Monitor secara ketat Tanda-tanda vital setelah pemberian analgesic atau anastesi ·      Hindari valsava manuver yang lama pada saat mengeran ·      Berikan oksigen jika ada indikasi Pertahankan intake cairan yang adekuat

C. Kala III Persalinan

1.      Pengkajian

a. Pemerikaan Fisik

1. Tanda-tanda lepasnya plasenta

·         Terjadi perdarahan

·         Tali pusat memanjang saat vagina membuka

·         Fundus uteri naik ke abdomen

·         Bentuk uterus berubah dari lunak menjadi keras dan bundar pada saat plasenta turun ke segmen bawah uterus

B.                                                                 2. Diagnosa Keperawatan

1.   Ansietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

2.   Resiko  tinggi kekurangan volume cairan  berhubungan dengan kehilangan darah

C.                                                                  

D.                                                                3. Intervensi Dan rasional

1. Ancietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

Intervensi	Rasionalisasi
·   Lakukan kontak dini antara bayi dan ibu sesegera mungkin: letakkan bayi diatas perut ibu setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi ·   Anjurkan untuk mernyentuh dan memeluk bayi ·   Jelaskan beberapa prosedur untuk menstimulasi atau meresusitasi bayi untuk mengurangi kecemasan ·   Yakinkan ibu tentang status kesehatan bayinya	·         Memberikan stimulus awal pada bayi setelah dilahirkan ·         Memberikan rasa hangat pada bayi ·

2 . Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

Intervensi	Rasionalisasi
·        Pastikan bahwa plasenta dilahirkan dalam waktu 30 menit setelah kala dua ·        Monitor perdarahan pervaginam saat mengeluarkan plasenta ·        Monitor kontraksi uterus ·        Berikan oksitosin sesuai indikasi

D. Kala IV persalinan

1.   Pengkajian

a. Pemeriksaan fisik

·   Tanda-tanda vital

·   Pemeriksaan vagina: setiap 15 menit

·   Inspeksi pengeluaran lochia: setiap 15 menit

·   Inspeksi perineal

b.Psikososial

·   Gembira: perasaan damai dan senang

·   Banyak bicara, mata terbuka, lapar dan haus

·   Proses kasih sayang dimulai:

2. Diagniosa Keperawatan

1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan  pada awal periode post partum

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

3.Intervensi Dan Rasional

1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir

Intervensi	Rasionalisasi
·      anjurkan klien menggendong dan menyentuh bayi (Bounding & attachment) ·      Anjurkan ayah untuk menyentuh dan mengendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi  sesuai kondisi ·      Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan	·  jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk terjadinya  ikatan keluarga ·  Membantu memfasilir\tasi ikatan antara ayah dan bayi ·  Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif.

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan  pada awal periode post partum

Intervensi	Rasionalisasi
·      Monitor Tanda-tanda vital ·      Berikan cairan intravena dan peroral sesuai dengan indikasi ·      Monitor pengeluaran pervaginam untuk mengetahui perdarahan yang berlebihan ·      Monitor tinggi fundus uteri dan konsistensi uterus	·  Peningkatan TD dan nadi dapat menandakan retensi cairan ·  Memenuhi kebutuhan cairan dlam tubuh ibu ·  Pendarahan yang berlebihan dapat mengakibatka ibu kekuranagn volume cairan,dengan memonitor dapat mengetahiu tindakan yang sesuia ·

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

Intervensi	Rasionalisasi
·         Gunakan tehnik aseptic ·         Inspeksi kerusakan area perineal ·         Ajarkan tehnik cuci tangan yang benar kepada klien ·         Monitor adanya penyimpangan suhu dan nadi dari normal	·      Mencegah masukknya organism kedalam tubuh yang mungkin dapat menyebabkan infeksi ·      Menccegah terjadinya infeksi ·      Untuk menghilangkan semua caran tubuh dari kulit / instrument ·      Penambahan suhu dan nadi lebih dari 100 dpm menandakan infeksi.