Rabu, 08 Juni 2011

Ganti Balutan


A.   Latar Belakang

1. Pengertian Luka

              Terganggunya suatu kontinuitas dari suatu bagian tubuh yang bisa diakibatkan oleh berbagai trauma, baik secara mekanik., panas, kimia, radiasi atau invasi dari mikroorganisme pathogen.
Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:
A. Healing by primary intention
Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.
B. Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.
C. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Proses Penyembuhan Luka
    - usia
    - nutrisi
    - status immunologi
    - penyakit (penyakit metabolic, gangguan vaskularisasi)
    - pemakain obat-obatan (steroid dalam jangka waktu lama), menekan respon inflamasi,     meningkatkan resiko infeksi
3. Pengkajian Luka
    a. Lokasi dan letak luka
    b. Stadium luka
        - stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lap. Epidermis yang hilang
        - stadium II : hilangnya lap.epidermis sampai batas dermis paling atas
        - stadium III : lesi terbuka, penetrasi dalam hingga otot atau tulang
    c. Warna dasar luka
        - merah : luka bersih, banyak vaskularisasi
        - kuning : luka terkontaminasi atau trinfeksi, avaskularisasi
        - hitam : jaringan nekrosis, avaskularisasi
    d. Bentuk dan ukuran luka
        - panjang luka
        - lebar luka
        - kedalaman luka (membentuk gua, mambentuk sinus)
    e. Status vascular
         palpasi, edema, temperature kulit.
     f. Status neurologik
        - fungsi motorik
        - fungus sensorik
        - fungsi autonom

4. Perencanaan
A. Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:
1. Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.
4. Mempercepat pembentukan Growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:
1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)
2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)
3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan
5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999)
Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :
· Apakah suplai telah tersedia?
· Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
· Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?
· Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
· Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
· Bagaimana cara mengevaluasi?

B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya
1. Film Dressing
· Semi-permeable primary atau secondary dressings
· Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
· Conformable, anti robek atau tergores
· Tidak menyerap eksudat
· Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi
· Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak
· Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm
2. Hydrocolloid
· Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers
· Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough
· Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis
· Waterproof
· Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
· Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV
· Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel
3. Alginate
· Terbuat dari rumput laut
· Membentuk gel diatas permukaan luka
· Mudah diangkat dan dibersihkan
· Bisa menyebabkan nyeri
· Membantu untuk mengangkat jaringan mati
· Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
· Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
· Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering
· Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan
4. Foam Dressings
· Polyurethane
· Non-adherent wound contact layer
· Highly absorptive
· Semi-permeable
· Jenis bervariasi
· Adhesive dan non-adhesive
· Indikasi : eksudat sedang s.d berat
· Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam
· Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva
5. Terapi alternatif
· Zinc Oxide (ZnO cream)
· Madu (Honey)
· Sugar paste (gula)
· Larvae therapy/Maggot Therapy
· Vacuum Assisted Closure
· Hyperbaric Oxygen
5. Implementasi
A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)
· Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)
· Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
· Untuk merangsang granulasi
· Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
· Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings
B. Luka Nekrotik
· Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)
· Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
· Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
· Hydrogels, hydrocolloid dressings
C. Luka terinfeksi
· Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka
· Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
· Wound culture – systemic antibiotics
· Kontrol eksudat dan bau
· Ganti balutan tiap hari
· Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings
D. Luka Granulasi
· Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
· Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
· Moist wound surface – non-adherent dressing
· Treatment overgranulasi
· Hydrocolloids, foams, alginates
E. Luka epitelisasi
· Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing”
· Transparent films, hydrocolloids
· Balutan tidak terlalu sering diganti
F. Balutan kombinasi
Tujuan
Tindakan
Rehidrasi
Hydrogel + film
atau hanya hydrocolloid
Debridement (deslough)
Hydrogel + film/foam
Atau hanya hydrocolloid
Atau alginate + film/foam
Atau hydrofibre + film/foam
Manage eksudat sedang
s.d berat
Extra absorbent foam
Atau extra absorbent alginate + foam
Atau hydrofibre + foam
Atau cavity filler plus foam





6. Evaluasi dan Monitoring Luka
· Dimensi luka : size, depth, length, width
· Photography
· Wound assessment charts
· Frekuensi pengkajian
· Plan of care

7. Dokumentasi Perawatan Luka
- Potential masalah
- Komunikasi yang adekuat
- Continuity of care
- Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul
- Harus bersifat faktual, tidak subjektif
- Wound assessment charts




 B. Mengganti Balutan
1. Pengertian Mengganti Balutan
                  Melakukan perawatan pada luka dengan cara mamantau keadaan luka, melakukan                                         penggatian balutan (ganti verban) dan mencegah terjadinya infeksi,yiatu dengan cara mengganti balutan yang kotor dengan balutan yang bersih.
2. Tujuan
     1. Meningkatkan penyembuhan luka dengan mengabsorbsi cairan dan dapat menjaga kebersihan   luka
     2. Melindungi luka dari kontaminasi
     3. Dapat menolong hemostatis ( bila menggunakan elastis verband )
     4. Membantu menutupnya tepi luka secara sempurna
     5. Menurunkan pergerakan dan trauma
     6. Menutupi keadaan luka yang tidak menyenangkan
 3. Indikadi
    Pada balutan yang sudah kotor
4. Kontra Indikasi
1. Pembalut dapat menimbulkan situasi gelap, hangat dan lembab sehingga mikroorganisme   dapat   hidup
 2. Pembalut dapat menyebabkan iritasi pada luka melalui gesekan – gesekan pembalut.
  5. Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka
a.       Sodium Klorida 0,9 %
Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh karena antikseptik ini ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida. Normal saline aman digunakan muntuk kondisi apapun (Lilley & Aucker, 1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah (Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi, yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %. Ini adalah konsentrasi normal dari sodium klorida dan untuk antiseptik ini sodium klorida disebut juga normal saline (Lilley & Aucker, 1999). Merupakan larutan isotonis aman untuk tubuh, tidak iritan, melindungi granulasi jaringan dari kondisi kering, menjaga kelembaban sekitar luka dan membantu luka menjalani proses penyembuhan serta mudah didapat dan harga antiseptik lebih murah
b.       Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas. Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam antiseptik dan larutan sodium iodide encer. Iodide antiseptik dan solution keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999).
Larutan ini akan melepaskan iodium anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput Antiseptik sehingga cocok untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan antiseptik, spora, jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan antiseptik serta meninggalkan residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptic seperti povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi luka. (Lilley & Aucker, 1999).



6. Persiapan Alat
    1. Alat-alat steril
        a. Pinset anatomis 1 buah
        b. Pinset sirugis 1 buah
        c. Gunting bedah/jaringan 1 buah
        d. Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
        e. Kassa desinfektan dalam kom tertutup
        f. sarung tangan 1 pasang
        g. korentang/forcep

   2. Alat-alat tidak steril
        a. Gunting verban 1 buah
        b. Plester
        c. Pengalas
        d. Kom kecil 2 buah (bila dibutuhkan)
        e. Nierbeken 2 buah
        f. Kapas alcohol
        g. Aceton/bensin
        h. Sabun cair anti septik
        i. NaCl 9 %
        j. Cairan antiseptic (bila dibutuhkan)
        k. Sarung tangan 1 pasang
         l. Masker
        m. Air hangat (bila dibutuhkan)
        n. Kantong plastic/baskom untuk tempat sampah
7. Pelaksanaan
1. Jelaskan kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Dekatkan alat-alat ke pasien
3. Pasang sampiran
4. Perawat cuci tangan
5. Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
6. Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
7. Letakkan pengalas dibawah area luka
8. Letakkan nierbeken didekat pasien
9. Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan menggunakan pinset anatomi, buang balutan bekas kedalam nierbeken.
Jika menggunakan plester lepaskan plester dengan cara melepaskan ujungnya dan menahan kulit dibawahnya, setelah itu tarik secara perlahan sejajar dengan kulit dan kearah balutan. ( Bila masih terdapat sisa perekat dikulit, dapat dihilangkan dengan aceton/ bensin )
10. Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan dibasahi, tapi angkat balutan dengan berlahan
11. Letakkan balutan kotor ke neirbeken lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah
12. Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
13. Membuka set balutan steril dan menyiapkan larutan pencuci luka dan obat luka dengan memperhatikan tehnik aseptic
14. Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
15. Membersihkan luka dengan sabun anti septic atau NaCl 9 %
16. Memberikan obat atau antikbiotik pada area luka (disesuaikan dengan terapi)
17. Menutup luka dengan cara:
      a. Balutan kering
         1. lapisan pertama kassa kering steril u/ menutupi daerah insisi dan bagian sekeliling kulit
         2. lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
         3. lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
      b. Balutan basah – kering
         1. lapisan pertama kassa steril yang telah diberi cairan steril atau untuk menutupi area luka
         2. lapisan kedua kasa steril yang lebab yang sifatnya menyerap
         3. lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
      c. Balutan basah – basah
         1. lapisan pertama kassa steril yang telah diberi dengan cairan fisiologik u/ menutupi luka
         2. lapisa kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
         3. lapisan ketiga (paling luar) kassa steril yang sudah dilembabkan dengan cairan fisiologik
18. Plester dengan rapi
19. Buka sarung tangan dan masukan kedalam nierbeken
20. Lepaskan masker
21. Atur dan rapikan posisi pasien
22. Buka sampiran
23. Evaluasi keadaan umum pasien
24. Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam keadaan bersih, kering dan rapi
25. perawat cuci tangan
26. Dokumentasikan tindakan dalam catatan keperawatan
8. Hal-Hal yang harus diperhatikan
 a. Membalut harus rata, jangan terlalu longgar dan jangan terlalu erat, hal ini untuk mencegah    terjadinya pembendungan. Contoh pada kaki dan tangan
b. Pembalut harus sesuai dengan tujuan, contoh : untuk menjaga agar luka jangan terkontaminasi, untuk merapatnya luka, atau untuk menghentikan perdarahan
c. Menggunting plester jangan terlalu panjang/ terlalu pendek
d. Pembalut yang kotor/ basah segera diganti. Pada luka operasi tanpa drain sampai angkat jahitan ( minimal 5 hari ), pembalut yang tepat berada di atas luka tidak boleh diganti. Jadi bila pembalut kotor/ basah hanya bagian atasnya saja yang diganti, atau pembalut diganti sesuai dengan instruksi dokter
e. Memperhatikan apakah ada perdarahan, atau kotoran – kotoran yang lain untuk menetukan kapan drain dapat diangkat
f. Memperhatikan komplikasi luka operasi, contoh haematom, adanya pus, pengerasan,   perdarahan, kemerahan atau lecet – lecet pada kulit sekitarnya




DAFTAR PUSTAKA

http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/05/laporan-pendahuluan-tindakan-mengganti.html

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar