sindrom steven jhonson

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.

Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui mulut, hidung, rectum, vagina dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi.

Tidak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. Hanya beberapa golongan obat yang 1% hingga 3% dari seluruh pemakaian akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi obat. Obat-obatan tersebut yaitu : obat anti inflamasi non steroid (OAINS), antibiotik : misalnya penisilin dan derivatnya, sulfonamide dan obat-obat antikonvulsan.

Menurut WHO, sekitar 2% dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong ‘serius’ karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit bahkan mengakibatkan kematian. Sindrom Steven Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis (TEN) adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut.

Epidemiologi dari erupsi obat ini belum didapatkan angka yang tepat tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan atau sebesar 15-20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat-obatan.

Hasil survey prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% dari seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.000 jiwa meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius.

Untuk itu perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. Identifikasi dan anamnesa yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian

Sindrom Steven Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dan ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura (Djuanda, 2000).

Sindrom Steven Johnson adalah suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit, vesikulobulosa, mukosa orifium serta mata disertai gejala umum berat (Harsono, 2006).

Sindrom Steven Johnson adalah suatu bentuk eritema multiforme dengan ulserasi pada membran mukosa dan demam (Christine Brooker, 2001).

Sindrom Steven Johnson merupakan sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel atau bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk (Mansjoer, 2000).

Dapat disimpulkan bahwa Sindrom Steven Johnson merupakan suatu sindrom kelainan yang mengenai kulit, selaput lendir/mukosa dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat dengan kelainan berupa eritema, vesikel, bula dan dapat disertai purpura.

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.1 Struktur Kulit

Kulit merupakan organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostatis (Effendi, 1999).

Kulit mempunyai kulit berupa :

a.       Pengatur panas (dengan penguapan, pemancaran, konduksi dan konveksi)

b.      Pelindung tubuh dari berbagai trauma, penahan terhadap balutan, virus dan jamur

c.       Tempat penyimpanan air dan lemak

d.      Indera peraba

e.       Alat pengeluaran zat-zat sampah yang terdapat dalam keringat

f.                Pembentuk vitamin D dengan bantuan sinar matahari

Kulit mempunyai tiga lapisan, yaitu :

a.         Epidermis

Epidermis adalah lapisan kulit terluar yang tersusun atas epithelium dan terdiri dari sejumlah lapisan sel yang disusun atas dua lapisan yang jelas tampak : selapis lapisan tanduk dan selapis zona generalis.

Epidermis mempunyai komponen utama berupa protein keratin, yang dihasilkan oleh sel-sel yang disebut keratinosit. Keratin mencegah hilangnya air tubuh dan melindungi epidermis dari iritasi atau organism penyebab infeksi. Di epidermis juga terdapat sel-sel imun yang disebut sel langerhans. Sel ini mengenali partikel asing atau  mikroorganisme yang masuk ke kulit dan membangkitkan suatu serangan imun.

b.        Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik.

c.         Subkutis

Lapisan subkutis terletak di bawah subkutis yang terdiri dari lapisan lemak dan jaringan ikat dan berfungsi sebagai peredam kejut dan insulator panas. Lapisan subkutis adalah tempat penyimpanan kalori, pengatur suhu tubuh.

2.3 Etilogi

Etiologi pasti Sindrom Steven Johnson (SSJ) belum diketahui, karena penyebabnya berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respons imum terhadap obat.

Beberapa faktor penyebab timbulnya SJJ diantaranya :

a.         Obat (penisilin dan, streptomisin, sulfanamida, tetrasiklin, antipiretik atau analgetik (misalnya : derivat salisic atau pirazolon, metamizol, metampiron dan parasetamol)

b.        Infeksi (bakteri, virus, jamur, parasit)

c.         Makanan

d.        Faktor fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X)

2.4 Manifestasi Klinis

Gejala yang timbul antara 1 – 14 hari berupa :

C  Demam tinggi

C  Malaise

C  Batuk, pilek

C  Sakit menelan

C  Nyeri dada

C  Nyeri kepala

C  Muntah

C  Pegal otot

Setelah itu akan timbul lesi di :

C  Kulit berupa eritema, papil, vesikel, bula secara simetris pada hamper seluruh tubuh

C  Mukosa (mulut, tenggorokan dan genital) berupa vesikel, bula, erosis, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah

C  Mata beruapa konjungtivitis kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka

2.5 Patoflow

 

 

2.6 Komplikasi

C Bronkopneumonia

C Sepsis

C Kehilangan caran atau darah

C Gangguan keseimbangan elektrolit

C Syok

C Kebutaan karena gangguan lakrimasi

2.7 Pemeriksaan

C Pemeriksaan darah tepi

C Pemeriksaan imunologik

C Biakan kuman serta uji resistensi dari darah di tempat lesi

C Pemeriksaan histopatologik biopsi kulit.

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan utama adalah menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab Sindrom Steven Johnson.

Selanjutnya perawatan lebih bersifat simtomatik :

a.       Antihistamin, dianjurkan untuk mengatasi gejala pruritus/gatal bisa dipakai feniramin hydrogen maleat (avil) dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Diphenhidramin hidrokloride (benadril) 1 mg/kg BB tiap kali sampai 3 kali per hari, Setirizin dapat diberikan dosisi untuk usia anak 2-5 tahun 2,5 mg/dosis 1 kali/hari, umur > 6 tahun 5 -10 mg/dosis 1 kali/hari

b.      Blister kulit bisa dikompres basah dengan larutan burowi

c.       Papula dan macula pada kulit baik untuk diberikan steroid topikal kecuali kulit yang terbuka

d.       Pengobatan infeksi kulit dengan antibiotic spectrum luas, misalnya klindamisin 8-16 mg/kg /hari secara intravena diberikan 2 kali/hari

e.       Kortikosteroid : dexamethason dengan dosis awal 1 mg/kg BB bolus IV kemudian 0,2-0,5 mg/kg BB Iv tiap 6 jam

f.       Intravena immunoglobulin (IVIG), dosis awal 0,5 mg/kg BB pada hari 1, 2, 3, 4 dan 6 masuk rumah sakit

Perawatan konservatif ditujukan untuk :

a.       Perawatan lesi kulit yang terbuka, seperti perawatan luka bakar

b.      Terapi cairan dan elektrolit. Lesi kulit yang terbuka seringkali disertai pengeluaran cairan disertai elektrolit

c.       Kalori dan protein secara parenteral. Lesi pada saluran cerna menyebabkan kesulitan asupan makanan dan minuman

d.      Pengendalian nyeri. Penggunaan NSAID berisiko paling tinggi sebaiknya tidak digunakan untuk mengatasi nyeri

2.9 Konsep Asuhan Keperawatan

2.9.1 Pengkajian

1.      A (Airway)

Jalan napas, adakah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah yang ditandai oleh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi (stridor, hoarness).

2.      B (Breathing)

C  Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan

C  Bunyi napas : gemerik (edema paru), stridor (edema laryngeal) ronkhi (sekret jalan napas dalam)

C  Pernapasan menggunakan otot-otot pernapasan

C  Menggunakan alat bantu napas (nasal, sungkup)

C  Pernapasan cepat lebih dari 20 x/menit

C  Irama pernapasan regular/ ireguler

C  Saturasi oksigen > 96 %

C  Refleks batuk ada

3.      C (Circulation)

C  Tekanan darah hipotensi

C  Takikardia

C  Disritmia, detak jantung tidak beraturan

C  Edema jaringan

C  Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera

C  Kulit dingin, pucat

C  Akral dingin

C  Pengisian kapiler lambat karena adanya penurunan curah jantung

4.      Disability

C  Penurunan tingkat kesadaran (apatis, somnolen)

C  Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit

C  Gangguan masa otot, perubahan tonus otot

C  Tidak mampu melakukan aktivitas sehati-hari secara mandiri

C  Perubahan orientasi, perilaku

C  Kemampuan bicara klien tidak jelas

C  Klien tampak sakit ringan, sedang atau pun berat

 Drug

C  Antihistamin, dianjurkan untuk mengatasi gejala pruritus/gatal bisa dipakai feniramin hydrogen maleat (avil) dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Diphenhidramin hidrokloride (benadril) 1 mg/kg BB tiap kali sampai 3 kali per hari, Setirizin dapat diberikan dosisi untuk usia anak 2-5 tahun 2,5 mg/dosis 1 kali/hari, umur > 6 tahun 5 -10 mg/dosis 1 kali/hari

C  Antibiotik spectrum luas, misalnya klindamisin 8-16 mg/kg /hari secara intravena diberikan 2 kali/hari

C  Kortikosteroid : dexamethason dengan dosis awal 1 mg/kg BB bolus IV kemudian 0,2-0,5 mg/kg BB Iv tiap 6 jam

C  Intravena immunoglobulin (IVIG), dosis awal 0,5 mg/kg BB pada hari 1, 2, 3, 4 dan 6 masuk rumah sakit

5.      Explusure

Umumnya klien mengalami :

C  Demam tinggi

C  Malaise

C  Batuk, pilek

C  Sakit menelan

C  Nyeri dada

C  Nyeri kepala

C  Muntah

C  Pegal otot

Kemudian muncul lesi di :

C  Kulit berupa eritema, papil, vesikel, bula secara simetris pada hamper seluruh tubuh

C  Mukosa (mulut, tenggorokan dan genital) berupa vesikel, bula, erosis, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah

C  Mata beruapa konjungtivitis kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka

6.      Fluid

C  Cairan Ringer Laktat, Natrium Klorida, Dektrose 5%

C  Nutrisi 2500 – 3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi

C  Haluaran urin menurun, nyeri saat BAK

C  Diuresis

7.      Good Vital

C  Tekanan darah normal (100-139/60-96 mmHg)

C  Respirasi Rate (16-20 x/menit)

C  Denyut nadi (60-100 x/menit)

C  Suhu (36,5-37,4  C)

8.      Head to Toe

a.      Kepala

Bentuk                   : Normochepalig

Muka                     : Simetris

Rambut                              : Warna : hitam, Distribusi : merata, Kekuatan : tidak mudah dicabut

Nyeri tekan            : Tidak ada

b.      Mata

Bentuk                   : Simetris

Kelopak mata        : Edema dan sulit dibuka

Konjungtiva           : Konjungtivitis kataralis dan purulen

Sklera                     : Tidak ikterik, putih

Kornea                   : Ulkus kornea

Pupil                      : Isokor, diameter 3-6 mm

Reaksi cahaya        : Positif

Lapang penglihatan : Penyempitan lapangan penglihatan

Kelaianan mata      : Simbleferon, iritis, iridosiklitis

c.       Telinga

Bentuk                  : Simetris

Nyeri tekan           : Tidak ada

Liang telinga         : Liang telinga lapang, tidak ada serumen

Pendengaran         : Tidak mengalami ketulian

d.      Hidung

Bentuk                  : Simetris

Concha                  : Tidak membesar

Septum                  : Tidak terdapat deviasi

Selaput lendir        : Lesi, ada penyumbatan, perdarahan, ingus

Pembauan              : Mengalami penurunan

e.       Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir         : Bengkak, kering, warna mukosa merah

Selaput lendir       : Stomatitis, afte (vesikel, bula), erosi, perdarahan

Sakit saat menelan            : Ada

Gigi                       : Caries/tidak

Lidah                     : Terdapat lesi

Tonsil/pharix         : Meradang

Ketidakmampuan menelan

f.       Leher

Bentuk                               : Simetris

Pembesaran kelenjar           : Tidak ada

Pergerakan leher                 : Tidak terbatas

Peningkatan JVP                : Tidak terlihat

g.      Dada

Paru-paru

-    Inspeksi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat sumbatan pada jalan napas, klien tampak sesak, terdengar stridor saat ekspirasi/inspirasi, retraksi dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan, frekuensi pernafasan > 20 x/menit, reflek bentuk ada, pernapasan cepat dan dangkal, klien batuk

-    Palpasi

Pembesaran getah bening di supraklavikula ada/tidak, letak trakea di tengah, tidak teraba massa, nyeri tekan.

-    Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru.

-    Auskultasi

Bunyi napas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+)

Sistem kardiovaskuler

-Inspeksi

        Ictus cordis tidak terlihat, edema jaringan

-Palpasi                 

Ictus cordis tidak teraba, frekuensi HR > 100 x/menit, irama regular/ireguler, akral dingin, kapilar repil > 3 detik

-Perkusi     

     Pekak pada bagian-bagian batas jantung

-     Auskultasi         

Tekanan darah hipotensi, irama jantung tidak beraturan, tidak ada bunyi jantung tambahan

      Abdomen

-       Inspeksi           : kembung, datar

-       Palpasi : lemas, tidak teraba massa, pembesaran hati dan limpa ada/tidak

-       Perkusi : timpani

-       Auskultasi: peristaltic menurun/meningkat

h.      Genitalia dan Anus

-       Penis    : normal, hipospadia, fimosis, skrotum dan testis : normal, hernia, hidrokel

-       Vagina : warna sekret

-       Anus    : pelebaran vena ani/tidak

-       Mukosa : vesikel, bula, erosi, perdarahan, krusta berwarna merah

i.        Ekstremitas

     Edema, tremor, rom terbatas, akral dingin

j.        Integumen

Warna kulit           : pucat, terjadi hiperpigmentasi

Turgor                               : mengalami penurunan

Luka                                  : Ada, luas luka

Edema jaringan

Kulit lesi berupa eritema, papel, vesikel, bula pada hampir seluruh tubuh

k.      Pengkajian Bio-Psiko-Sosial dan Spiritual

1)      Psikologis

Sedih, menarik diri, cemas, marah, gelisah, kehilangan pekerjaan

2)      Sosial

Keluarga merasa malu, sedih, menarik diri

3)      Budaya

Memerlukan bantuan untuk pengobatan

4)      Spiritual

Klien tidak bisa melakukan aktivitas ibadah seperti biasanya

2.9.2        Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1.    Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga interstisial, hilangnya cairan secara evaporasi, rusaknya jaringan kulit akibat luka.

Tujuan : tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kriteria hasil :

-        Haluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam)

-        Urin jernih dan berwarna kuning

-        Membran mukosa lembab

-        TD normal (100-139/60-96 mmHg)

-        Denyut nadi (60-100 x/menit)

-        Kadar elektrolit serum dalam batas normal

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji dan catat turgor kulit	Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh
2	Observasi tanda vital	Untuk memonitot keadaan mum klien
3	Manitor dan catat cairan yang masuk dan keluar	Agar keseimbangan cairan tubuh klien terpantau
4	Timbang BB klien setiap hari	Penggantian cairan tergantung pada BB klien
5	Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin	Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan mencegah komplikasi
6	Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb/Ht, natrium urine random)	Mengidentifikasi kehilangan darah/ kerusakan SDM, dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

2.      Infeksi berhubungan dengan hilangnya barier/perlindungan kulit

Tujuan : tidak terjadi infeksi local atau sistemik

Kriteria hasil :

-          Tidak ada tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, panas, nyeri, fungsio lesi)

-          Leukosit (5000 - 10000/mm3)

-          Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal

-          Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 - 37,4  C)

-          RR : 16 – 20 x/menit

-          TD : 100-139/60-96 mmHh

-          Pols : 60 – 100 x/menit

-         Luka mencapai penyembuhan tepat waktu, bebas dari purulen dan tidak demam

No	Intervensi	Rasional
1	Monitor tanda-tanda vital	Perubahan tanda vital secara drastis merupakan komplikasi lanjut untuk terjadinya infeksi
2	Observasi keadaan luka setiap hari	Untuk mengidentifikasi adanya penyembuhan
3	Jaga agar luka tetap bersih atau steril	Menurunkan resiko inspeksi dan untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
4	Lakukan perawatan luka setiap hari (kompres luka dengan NaCl) dan bersihkan jaringan nekrotik	Untuk mempercepat penyembuhan
5	Berikan perawatan pada mata	Mata dapat membengkak oleh drainase luka
6	Tingkatkan asupan nutrsisi	Nutrisi mempengaruhi sintesis protein dan fotositosis
7	Batasi pengunjung dan anjurkan pada keluarga/pengunjung untuk mencuci tangan sebelum kontak langsung dengan klien	Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
8	Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas	Peningkatan leukosit menunjukkan infeksi, pemeriksaan kultur dan sensitivitas menunjukkan mikroorganisme yang ada dan antibiotic yang tepat diberikan
9	Berikan antibiotic	Mengurangi jumlah bakteri

3.      Bersihkan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya lendir/sputum

Tujuan : jalan napas efektif

Kriteria hasil :

-          Klien tidak melaporkan sesak

-          Saturasi oksigen > 96%

-          Lendir (-)

-          Nafas teratur

-          RR 16 – 20 x/menit

-          Bunyi napas vesikuler

No	Intervensi	Rasional
1	Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan	Untuk memudahkan dan menentukan intervensi selanjutnya
2	Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi	Obstruksi jalan napas dapat terjadi sangat cepat atau lambat
3	Ajarkan batuk efektif	Latih batuk efektif penting untuk menghindari komplikasi yang terjadi dan meningkatkan ekspansi paru
4	Lakukan penghisapan (suction) bila klien tidak bisa mengeluarkan lendir	Mengurangi lendir dan membersihkan jalan nafas
5	Berikan oksigen yang sudah dilembabkan	Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorat
6	Pertahankan jalan napas melalui pemberian posisi yang tepat (tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30 derajat)	Jalan napas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi/ meningkatkan ekspansi paru

4.    Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

Tujuan : nyeri dapat dikontrol/hilang

Kriteria hasil :

-        Klien melaporkan nyeri berkurang

-        Skala nyeri 0-2

-        Klien dapat beristirahat

-        Ekspresi wajah rileks

-        RR : 16 20 x/menit

-        TD : 100-139/60-96 mmHg

-        Pols : 60 – 100 x/menit

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji tingkat skala nyeri 1 – 10, lokasi dan intensitas nyeri	Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan merupakan data dasar untuk memberikan intervensi
2	Kaji tanda-tanda vital (TD, RR, Pols)	Untuk memonitor keadaan klien dan mengetahui terjadinay syok neurologik
3	Anjurkan dan ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam, distraksi, imajinasi	Untuk mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot
4	Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan	Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri
5	Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik	Membantu mengurangi/menghilangkan nyeri

5.    Gangguan integritas kulit berhungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

Tujuan : integritas kulit menunjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil :

-       Luka mencapai penyembuhan tepat pada waktunya dan bebas dari purulen

-       Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, bengkak, panas, fungsio lesi)

-       Kulit membaik/ terjadi regenerasi jaringan

-       TD : 100-139/60-96 mmHg

-       Pols : 60 – 100 x/menit

-       Suhu : 36,5- 37, 4 C

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji ukuran, warna luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka	Memberikan informasi dasar tentang kondisi luka
2	Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi	Meningkatkan pemulihan dan menurunkan risiko infeksi
3	Berikan lingkungan yang lembab dengan kompres	Lingkungan yang lembab memberikan kondisi optimum bagi penyembuhan luka
4	Dorong klien untuk istirahat	Untuk mendukung pertahanan tubuh
5	Tingkatkan masukan nutrisi, protein dan karbiohidrat	Untuk meningkatkan pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan
6	Berikan obat sistemik	Memperlancar terapi dan mempercepat proses penyembuhan

6.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri saat menelan

Tujuan : nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil :

-       Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal

-       Nafsu makan meningkat

-       Lesi di bibir/mulut tidak ada

-       Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

No	Intervensi	Rasional
1	Anjurkan keluarga untuk membersihkan mulut klien sebelum dan sesudah makan	Untuk meningkatkan nafsu makan dan memberikan rasa
2	Kaji terhadap malnutrisi dengan mengukut tinggi dan BB, usia, protein serum, hematokrit	Memberikan pengukuran objektif terhadap status nutrisi
3	Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering	Membantu mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
4	Berikan tambahan suplemen untuk memberikan kebutuhan nutrisi	Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien
5	Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutsi klien	Agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
6	Kolaborasi dengan tim medis tentang makanan pengganti (enteral /parenteral)	Memberikan dukungan nutrisi bila klien tidak bisa mengkonsumsi jumlah yang cukup banyak peroral.
7	Awasi pemeriksaan laboratorium (albumin, serum, kreatinin, transferin, nitrogen urea urine	Indicator kebutuhan nutrisi dab keadekuatan diet

7.    Gangguan citra tubuh : penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi, kecacatan, kejadian traumatic

Tujuan : terjadi perbaikan penampilan peran

Kriteria hasil :

-       Klien tidak berperasaan negative tentang dirinya

-       Klien menyatakan penerimaan situasi diri

-       Klien tidak takut/malu berinteraksi dengan orang lain

-       Klien bicara dengan keluarga terdekat tentang situasi/ perubahan yang terjadi

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat	Episode traumatic mengakibatkan perubahan tiba-tiba
2	Terima dan akui ekspresi frustasi, ketergatnungan, marah, kedukaan. Perhatikan perilaku menarik diri dan penggunaan penyangkalan	Penerimaan perasaan sebagai respons normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan
3	Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan	Meingkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat
4	Berikan harapan dalam parameter situasi individu	Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusu tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realita
5	Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi	Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif
6	Dorong interaksi keluarga dan dengan tim medis rehabilitasi	Mempertahankan /membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien dan keluarga

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “N” DENGAN

GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN BERHUBUNGAN

DENGAN SINDROM STEVEN-JOHNSON DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2007

Tanggal MRS (ICU)         : 28-07-2007

Tanggal Pengkajian           : 28-07-2007                      Pukul   : 14.30 wib

3.1 Identitas

Pasien

Nama                            : Ny “N”

Umur                            : 57 Tahun

Pendidikan                   : Tidak sekolah

Pekerjaan                      : Tani

Status Pernikahan         : Nikah

Alamat                          : Tanjung Agung Barat Kecamatan Lais Muba

No. Medik Rec             : 07008971

Dx. medis                     : Sindrom Steven-Johnson

Penanggung Jawab

Nama                            : Tn “S”

Umur                            : 25 Tahun

Pendidikan                   : SMU

Pekerjaan                      : SWasta

Status Pernikahan         : Nikah

Alamat                          : Tanjung Agung Barat Kecamatan Lais Muba

3.2 Pengkajian

a.    Alasan utama datang ke RS

       Lepuh-lepuh pada hampir seluruh tubuh disertai bercak-bercak hitam.

b.   Keluhan Utama saat pengkajian

Klien mengatakan agak sulit bernapas karena lendir dan sputum sulit untuk dikeluarkan.

c.    Riwayat Perjalanan Penyakit

± 5 hari yang lalu, klien mengeluh tidak enak badan dan demam yang tidak terlalu tinggi yang hilang timbul. Klien minum larutan penyegar dalam bentuk kalengan sebanyak 2 kaleng. Klien tidak sembuh dan tidak makan obat apa pun.

± 4 hari yang lalu klien mengeluh mulut terasa kering, bibir sariawan dan nyeri tenggorokan saat menelan, mata menjadi terasa pedih  dan menjadi kekeruhan. Klien berobat ke puskesmas lalu mendapat obat suntik dan mendapat obat makan tablet 3 macam yaitu tablet kuning bulat kecil, putih bulat dan hijau bulat besar dalam bungkusan alumunium.

± 2 hari yang lalu, timbul lepuh-lepuh kecil pada wajah, ketiak dan bokong. Sebagian lepuh bergabung membentuk lepuh besar dan kulit lepuh menjadi kehitaman. Kemudian klien berobat lagi ke puskesmas dan diberi obat suntik tapi tidak mendapat obat makan.

± 1 hari yang lalu, lepuh-lepuh semakin banyak, timbul hampir di seluruh tubuh disertai timbul bercak-bercak kehitaman. Lepuh semakin besar dan sebagian pecah menjadi lecet, terutama pada kedua mata, ketiak dan bokong. klien juga mengeluh mata pedih dan merah serta nyeri bila BAK. Kemudian klien berobat kembali ke puskesmas di pasang infus dan dianjurkan untuk di rawat di RSMH Palembang. Tanggal 28-07-2007 klien di rawat di ruang ICU RSMH Palembang.

d.   Riwayat Penyakit Dahulu

Klien/keluarga mengatakan belum pernah menderita sakit dan lecet-lecet karena makan obat.

e.    Riwayat Pengobatan Alergi

       Klien/keluarga menyangkal adanya riwayat alergi seperti sakit asma dan galigata.

f.     Pengkajian Kegawatdaruratan

1.      Airway

Jalan nafas klien terdapat sumbatan berupa lendir dan sputum yang kental dan klien terlihat sesak.

2.      Breathing

Klien terlihat sesak, batuk, sakit saat menelan, RR : 30 x/menit, saturasi oksigen 92%, kualitas bernapas cepat dan dangkal, klien menggunakan alat bantu napas berupa sungkup dengan O₂ 5 l/m, bunyi napas vesikuler.

3. Circulation

TD : 150/80 mmHg, Pols : 104 x/menit, pengisian kapilar repil < 3 detik, akral teraba hangat, suara jantung normal lup dup (BJI ddan BJII), tidak terdapat suara jantung tambahan, tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas.

4. Disability
   Kesadaran klien composmentis dengan GCS : 15 (E₄ V₅ M₆), klien mengalami keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Drug

Parenteral        : dexamethason 2 x 5 mg, ranitindin 2 x 50 mg

Enternal           : intertiistin 2 x 50 mg, cindolyteer tiap jam 1 tetes, chloramfenicol zalep 2 kali sehari, kompres NaCl di daerah iritasi pagi-sore-malam.

5. Explesure

Terdapat lepuh-lepuh pada hampir seluruh tubuh baik pada mata, ketiak, punggung, bokong dan alat genetalia. Sebagian besar luka ditutupi krusta.

Regio orbita dan oralis mengalami erosi.

Daun telinga mengalami erosi di semua pada telinga sinistra dan telinga dextra melepuh sebagian.

Kavum nasi dextra dan sinitra mukosa hiperemis.

Bibir mengalami erosi, lesi dan kering.

Tenggorokan mengalami hiperemis, tampak laserasi di sekitar orofaring dan dinding faring hiperemis.

Distribusi generalis : bula, multiple sebagian konfluen dengan kulit hiperpigmentasi; sebagian besar erosi : multiple konfluen terutama di region orbita dang enter ; peteki dan ekimosis multiple sebagian konfluen.

6. Fluid

Klien terpasang IVFD  RL dengan gtt xx kali per menit.

Intake parenteral : RL : NS : D5% = 1 : 1 : 1 gtt xx kali per menit.

Kalori yang dibutuhkan klien : 2150 kkal/hari dengan dihitung dari berat badan relatif. Saat ini klien diet cair

Sampai pukul 18.00 wib : enteral : 250 cc, parenteral 550 cc, urin : 400 cc.

7. Good Vital

TD : 150/80 mmHg, Pols : 104 x/m, RR : 30 x/m, T : 37,1⁰C

TB : 153 cm, BB sebelum MRS : 45 kg jadi BB ideal klien : 47,7 kg.

8. Head to Toe

a.    Kepala     :   bentuk normocephalig, muka simetris, nyeri tekan pada kepala tidak ada, warna rambut hitam, distribusi rambut merata dan tidak mudah dicabut, kebersihan kurang.

b.   Mata        :  bentuk simetris, kelopak mata edema dan sulit dibuka, terjadi dry erupsi dengan komplikasi simbleferon pada OD/OS. Lapang penglihatan klien hanya sulit dinilai karena kelopak sulit dibuka.

c.    Telinga    : bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, daun telinga mengalami erosi di semua pada telingan sinistra dan telinga dextra melepuh sebagian, liang telinga dextra dan sinistra lapang.

d.   Hidung    : bentuk simetris, septum tidak terdapat deviasi, kavum nasi dextra dan sinistra mukosa hiperemis, kavum nasi lapang, dari hidung keluar cairan bewarna kuning.

e.    Mulut      : bibir mengalami erosi, kering, lesi, lidah terdapat lesi, klien mengatakan sulit untuk membuka mulut dan sakit saat menelan, klien tampak berhati-hati saat membuka mulut, klien diet cair 1500 cc/hari.

f.     Tenggorok : hiperemis, tampak laserasi di sekitar orofaring, dinding faring hiperemis, klien mengeluh nyeri tenggorokan.

g.    Leher      : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, gerakan leher klien agak terbatas.

h.   Dada

           Paru-Paru

-       Inspeksi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, ada sumbatan pada jalan napas berupa lendir dan sputum, tidak terlihat massa/kemerahan, tidak terdengar stridor, klien tampak sesak, frekuensi pernafasan 30 x/menit, reflek bentuk ada.

-       Palpasi

Pembesaran getah bening di supraklavikula tidak ada, letak trakea di tengah, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.

-       Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru.

-       Auskultasi

Suara napas vesikuler, wheezing (-), Ronkhi (-).

Jantung

-       Inspeksi  : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema jaringan

-       Palpasi    : Ictus cordis tidak teraba, frekuensi HR : 104 x/m, irama regular, akral hangat, kapiler repil < 3 detik.

-       Perkusi   : Pekak pada bagian-bagian batas jantung

-       Auskultasi          : TD : 150/80 mmHg, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, irama jantung regular

Abdomen

-       Inspeksi  : Perut tidak kembung, datar

-       Palpasi    : Lemas, tidak teraba massa, pembesaran hati dan limpa tidak ada

-       Perkusi   : timpani

-       Auskultasi : Bising usus + 10 x/menit

i.      Genitalia dan anus : ada erosi di genital

j.     Ekstremitas : tidak terdapat edema, rom terbatas, kekuatan otot 4

k.   Integumen : kulit mengalami hiperpigmentasi, lesi, erosi, bula, ekimosis dimana di bagian lepuh ditutupi krusta.

Turgor kulit mengalami penurunan, tidak terdapat edema jaringan.

Terdapat lepuh-lepuh pada daerah orbita, axial, punggung, bokong, genitalia.

Klien mengeluh nyeri di daerah yang melepuh terutama punggung, bokong karena adanya penekanan dengan skala nyeri 4. Nyeri akan terasa bila melakukan perawatan luka.

Klien tampak gelisah.

Klien berbaring dan kadang-kadang berusaha ingin duduk.

g.    Pengkajian Bio-Psiko-Sosial dan Spiritual

1.    Psikologis

Klien mengatakan tidak bisa bekerja seperti dulu lagi, klien tampak gelisah.

2.    Sosial

Keluarga berharap klien bisa sembuh kembali, anak-anak klien terlihat selalu mendampingi klien.

3.    Budaya

Klien/keluarga berharap semua biaya pengobatan ini bisa dibantu, keluarga klien tampak membesuk klien.

4.    Spiritual

Klien merasa sedih tidak bisa melakukan kegiatan ibadah seperti biasanya, klien/keluarga mengatakan hanya bisa memohon kesembuhan dari yang maha kuasa, klien tampak berzikir.

h.   Data Penunjang

Hasil Laboratorium

Tanggal 27-07-2007

Hematologi :

·         Hemoglobin             : 13,7 g/dl (N P : 12 – 16 g/dl)

·         Hemotokrit               : 41 Vol% (N P : 37 – 43 Vol%)

·         Leukosit                   : 1900 (N 5000 – 10.000/mm³)

·         LED                         : 5 mm/jam (N P : < 15 mm/jam)

·         Trombosit                 : 110.000 (N 200.000 – 500.000/mm³)

·         Hitung Jenis            

Basofil                      : 0 (N: 0 – 1 %)                    Eosinofil   : 0 (N: 1 – 3 %)

Batang                      : 2 (N: 2 – 6 %)                    Segmen     : 81 (N: 50 – 70 %)

Limfosit                   : 15 (N: 20 – 40 %)              Monosit     : 2 (N: 2 – 8 %)

Urinalisa

·           Sel epitel              : +

·           Leukosit               : 20 – 25 (N: 0 – 5 /LPB)

·           Eritrosit                : 10 – 15 (N: 0 – 1 /LPB)

·           Silinder                 : 1 – 2 (N : - )

·           Kristal                  : 0 – 1 (N: - )

·           Protein                  : + (N: - )

·           Glukose                : - (N: - )

Tanggal 28-07-2007

Kimia Klinik :

·         BSS                          : 156 mg/dl

·         Uric acid                  : 9,1 mg/dl (N P : 2,6 – 6,0)

·         Ureum                      : 53 mg/dl (N 15 – 39)

·         Creatinin                  : 1,6 mg/dl (N P : 0,6 – 1,0)

·         Protein total             : 5,6 g/dl (N 6,0 – 7,8 g/dl)

·         Albumin                   : 2,6 g/dl (N 3,5 – 5,0 g/dl)

·         Globulin                   : 3,0 g/dl

·         SGOT                       : 70 u/l (N < 40)

·         SGPT                       : 50 u/l ( N < 41)

·         Natrium                    : 130 mmol/l (N 135 – 155)

·         Kalium                     : 4,4 mmol/l (N 3,5 – 5,5)

Urinalisa :

·         Sel epitel                  : +

·         Leukosit                   : 20-25 (N 0,5/LPB)

·         Eritrosit                    : 10 – 15 (N 0 – 1/LPB)

·         Silinder                     : 1 – 2 (Negatif)

·         Kristal                      : 0 – 1 (Negatif)

·         Protein                      : + (Negatif)

·         Glucose                    : - (Negatif)

Hematologi :

·         Hemoglobin             : 13,4 g/dl (N P : 12 – 16 g/dl)

·         Hemotokrit               : 39 Vol% (N P : 37 – 43 Vol%)

·         Leukosit                   : 2500 (N 5000 – 10.000/mm³)

·         LED                         : 31 mm/jam (N P : < 15 mm/jam)

·         Trombosit                 : 197.000 (N 200.000 – 500.000/mm³)

·         Hitung Jenis            

Basofil                      : 0 (N: 0 – 1 %)

Eosinofil                   : 2 (N: 1 – 3 %)

Batang                      : 1 (N: 2 – 6 %)

Segmen                    : 21 (N: 50 – 70 %)

Limfosit                   : 13 (N: 20 – 40 %)

Monosit                    : 3 (N: 2 – 8 %)

Tanggal 29-07-2007

Kimia Klinik :

·         Ureum                      : 126 mg/dl (N 15 – 39)

·         Creatinin                  : 1,3 mg/dl (N P : 0,6 – 1,0)

·         Protein total             : 7,2 g/dl (N 6,0 – 7,8 g/dl)

·         Albumin                   : 1,0 g/dl (N 3,5 – 5,0 g/dl)

·         Globulin                   : 4,2 g/dl

·         CK-NAK                 : 111 (N: 70 u/l)

·         CK MB                    : 100 (N: < 16 u/l)

·         Natrium                    : 135 mmol/l (N 135 – 155)

·         Kalium                     : 4,6 mmol/l (N 3,5 – 5,5)

Urinalisa :

·         Sel epitel                  : +

·         Leukosit                   : 2 - 3 (N 0,5/LPB)

·         Eritrosit                    : 4 - 5 (N 0 – 1/LPB)

·         Silinder                     : - (Negatif)

·         Kristal                      : - (Negatif)

·         Protein                      : + (Negatif)

·         Glucose                    : - (Negatif)

Hematologi :

·         Hemoglobin             : 11,9 g/dl (N P : 12 – 16 g/dl)

·         Hemotokrit               : 36 Vol% (N P : 37 – 43 Vol%)

·         Leukosit                   : 6300 (N 5000 – 10.000/mm³)

·         LED                         : 23 mm/jam (N P : < 15 mm/jam)

·         Trombosit                 : 231.000 (N 200.000 – 500.000/mm³)

·         Hitung Jenis            

Basofil                      : 0 (N: 0 – 1 %)

Eosinofil                   : 2 (N: 1 – 3 %)

Batang                      : 1 (N: 2 – 6 %)

Segmen                    : 87 (N: 50 – 70 %)

Limfosit                   : 6 (N: 20 – 40 %)

Monosit                    : 4 (N: 2 – 8 %)

Tanggal 30-7-2007

Kimia Klinik :

·         Ureum                      : 133 mg/dl (N 15 – 39)

·         Creatinin                  : 1,7 mg/dl (N P : 0,6 – 1,0)

·         Protein total             : 7,7 g/dl (N 6,0 – 7,8 g/dl)

·         Albumin                   : 2,7 g/dl (N 3,5 – 5,0 g/dl)

·         Globulin                   : 5 g/dl

·         CK-NAK                 : 105 (N: 70 u/l)

·         CK MB                    : 146 (N: < 25 u/l)

·         Natrium                    : 138 mmol/l (N 135 – 155)

·         Kalium                     : 4,5 mmol/l (N 3,5 – 5,5)

Therapi yang diberikan tanggal 28-7-2007 :

C Chloramphericol zalep 2 kali sehari

C Cendolyteers tiap jam 1 tetes (mata kanan dan kiri)

C Kompres NaCl pada daerah luka, 3 x/hari (P, S, M) tiap 5 menit selama 30 menit.

C IVFD RL : NS : D5% (1 : 1 : 1) gtt xx/mnt

C Dexamethasone 2 x 5 mg

C Ranitidine 2 x 50 mg

C Intertiistin 2 x 50 mg

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memberikan suatu manifestasi klinis apabila timbul gangguan pada tubuh. Salah satu gangguan tersebut dapat disebabkan oleh reaksi alergi terhadap suatu obat. Erupsi obat alergi itu sendiri ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat dengan cara sistemik.

Pemberian dengan cara sistemik di sini berarti obat tersebut masuk melalui mulut, hidung, rectum, vagina dan dengan suntikan atau infus. Sedangkan reaksi alergi yang disebabkan oleh penggunaan obat dengan cara topikal, yaitu obat yang digunakan pada permukaan tubuh mempunyai istilah sendiri yang disebut dermatitis kontak alergi.

Tidak semua obat dapat mengakibatkan reaksi alergi ini. Hanya beberapa golongan obat yang 1% hingga 3% dari seluruh pemakaian akan mengalami erupsi obat alergi atau erupsi obat. Obat-obatan tersebut yaitu : obat anti inflamasi non steroid (OAINS), antibiotik : misalnya penisilin dan derivatnya, sulfonamide dan obat-obat antikonvulsan.

Menurut WHO, sekitar 2% dari seluruh jenis erupsi obat yang timbul tergolong ‘serius’ karena reaksi alergi obat yang timbul tersebut memerlukan perawatan di rumah sakit bahkan mengakibatkan kematian. Sindrom Steven Johnson (SSJ) dan Nekrolisis Epidermal Toksis (TEN) adalah beberapa bentuk reaksi serius tersebut.

Epidemiologi dari erupsi obat ini belum didapatkan angka yang tepat tetapi berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, studi epidemiologi, uji klinis terapeutik obat dan laporan dari dokter, diperkirakan kejadian alergi obat adalah 2% dari total pemakaian obat-obatan atau sebesar 15-20% dari keseluruhan efek samping pemakaian obat-obatan.

Hasil survey prospektif sistematik yang dilakukan oleh Boston Collaborative Drug Surveillance Program menunjukkan bahwa reaksi kulit yang timbul terhadap pemberian obat adalah sekitar 2,7% dari 48.000 pasien yang dirawat pada bagian penyakit dalam dari tahun 1974 sampai 1993. Sekitar 3% dari seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit ternyata mengalami erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat-obatan. Selain itu, data di Amerika Serikat menunjukkan lebih dari 100.000 jiwa meninggal setiap tahunnya disebabkan erupsi obat yang serius.

Untuk itu perlu ditegakkan diagnosa yang tepat dari gangguan ini memberikan manifestasi yang serupa dengan gangguan kulit lain pada umumnya. Identifikasi dan anamnesa yang tepat dari penyebab timbulnya reaksi obat adalah salah satu hal penting untuk memberikan tatalaksana yang cepat dan tepat bagi penderita dengan tujuan membantu meningkatkan prognosis serta menurunkan angka morbiditas.

BAB II

LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian

Sindrom Steven Johnson (SSJ) merupakan sindrom yang mengenai kulit, selaput lendir di orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dan ringan sampai berat, kelainan pada kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura (Djuanda, 2000).

Sindrom Steven Johnson adalah suatu kumpulan gejala klinis erupsi mukokutaneus yang ditandai oleh trias kelainan pada kulit, vesikulobulosa, mukosa orifium serta mata disertai gejala umum berat (Harsono, 2006).

Sindrom Steven Johnson adalah suatu bentuk eritema multiforme dengan ulserasi pada membran mukosa dan demam (Christine Brooker, 2001).

Sindrom Steven Johnson merupakan sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel atau bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk (Mansjoer, 2000).

Dapat disimpulkan bahwa Sindrom Steven Johnson merupakan suatu sindrom kelainan yang mengenai kulit, selaput lendir/mukosa dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari ringan sampai berat dengan kelainan berupa eritema, vesikel, bula dan dapat disertai purpura.

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Gambar 2.1 Struktur Kulit

Kulit merupakan organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostatis (Effendi, 1999).

Kulit mempunyai kulit berupa :

a.       Pengatur panas (dengan penguapan, pemancaran, konduksi dan konveksi)

b.      Pelindung tubuh dari berbagai trauma, penahan terhadap balutan, virus dan jamur

c.       Tempat penyimpanan air dan lemak

d.      Indera peraba

e.       Alat pengeluaran zat-zat sampah yang terdapat dalam keringat

f.                Pembentuk vitamin D dengan bantuan sinar matahari

Kulit mempunyai tiga lapisan, yaitu :

a.         Epidermis

Epidermis adalah lapisan kulit terluar yang tersusun atas epithelium dan terdiri dari sejumlah lapisan sel yang disusun atas dua lapisan yang jelas tampak : selapis lapisan tanduk dan selapis zona generalis.

Epidermis mempunyai komponen utama berupa protein keratin, yang dihasilkan oleh sel-sel yang disebut keratinosit. Keratin mencegah hilangnya air tubuh dan melindungi epidermis dari iritasi atau organism penyebab infeksi. Di epidermis juga terdapat sel-sel imun yang disebut sel langerhans. Sel ini mengenali partikel asing atau  mikroorganisme yang masuk ke kulit dan membangkitkan suatu serangan imun.

b.        Dermis

Dermis terletak di bawah epidermis yang tersusun atas jaringan fibrus dan jaringan ikat yang elastik.

c.         Subkutis

Lapisan subkutis terletak di bawah subkutis yang terdiri dari lapisan lemak dan jaringan ikat dan berfungsi sebagai peredam kejut dan insulator panas. Lapisan subkutis adalah tempat penyimpanan kalori, pengatur suhu tubuh.

2.3 Etilogi

Etiologi pasti Sindrom Steven Johnson (SSJ) belum diketahui, karena penyebabnya berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering berkaitan dengan respons imum terhadap obat.

Beberapa faktor penyebab timbulnya SJJ diantaranya :

a.         Obat (penisilin dan, streptomisin, sulfanamida, tetrasiklin, antipiretik atau analgetik (misalnya : derivat salisic atau pirazolon, metamizol, metampiron dan parasetamol)

b.        Infeksi (bakteri, virus, jamur, parasit)

c.         Makanan

d.        Faktor fisik (udara dingin, sinar matahari, sinar X)

2.4 Manifestasi Klinis

Gejala yang timbul antara 1 – 14 hari berupa :

C  Demam tinggi

C  Malaise

C  Batuk, pilek

C  Sakit menelan

C  Nyeri dada

C  Nyeri kepala

C  Muntah

C  Pegal otot

Setelah itu akan timbul lesi di :

C  Kulit berupa eritema, papil, vesikel, bula secara simetris pada hamper seluruh tubuh

C  Mukosa (mulut, tenggorokan dan genital) berupa vesikel, bula, erosis, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah

C  Mata beruapa konjungtivitis kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka

2.5 Patoflow

 

 

2.6 Komplikasi

C Bronkopneumonia

C Sepsis

C Kehilangan caran atau darah

C Gangguan keseimbangan elektrolit

C Syok

C Kebutaan karena gangguan lakrimasi

2.7 Pemeriksaan

C Pemeriksaan darah tepi

C Pemeriksaan imunologik

C Biakan kuman serta uji resistensi dari darah di tempat lesi

C Pemeriksaan histopatologik biopsi kulit.

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan utama adalah menghentikan obat yang diduga sebagai penyebab Sindrom Steven Johnson.

Selanjutnya perawatan lebih bersifat simtomatik :

a.       Antihistamin, dianjurkan untuk mengatasi gejala pruritus/gatal bisa dipakai feniramin hydrogen maleat (avil) dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Diphenhidramin hidrokloride (benadril) 1 mg/kg BB tiap kali sampai 3 kali per hari, Setirizin dapat diberikan dosisi untuk usia anak 2-5 tahun 2,5 mg/dosis 1 kali/hari, umur > 6 tahun 5 -10 mg/dosis 1 kali/hari

b.      Blister kulit bisa dikompres basah dengan larutan burowi

c.       Papula dan macula pada kulit baik untuk diberikan steroid topikal kecuali kulit yang terbuka

d.       Pengobatan infeksi kulit dengan antibiotic spectrum luas, misalnya klindamisin 8-16 mg/kg /hari secara intravena diberikan 2 kali/hari

e.       Kortikosteroid : dexamethason dengan dosis awal 1 mg/kg BB bolus IV kemudian 0,2-0,5 mg/kg BB Iv tiap 6 jam

f.       Intravena immunoglobulin (IVIG), dosis awal 0,5 mg/kg BB pada hari 1, 2, 3, 4 dan 6 masuk rumah sakit

Perawatan konservatif ditujukan untuk :

a.       Perawatan lesi kulit yang terbuka, seperti perawatan luka bakar

b.      Terapi cairan dan elektrolit. Lesi kulit yang terbuka seringkali disertai pengeluaran cairan disertai elektrolit

c.       Kalori dan protein secara parenteral. Lesi pada saluran cerna menyebabkan kesulitan asupan makanan dan minuman

d.      Pengendalian nyeri. Penggunaan NSAID berisiko paling tinggi sebaiknya tidak digunakan untuk mengatasi nyeri

2.9 Konsep Asuhan Keperawatan

2.9.1 Pengkajian

1.      A (Airway)

Jalan napas, adakah sumbatan jalan napas berupa sputum, lendir atau pun darah yang ditandai oleh kesulitan bernapas atau suara napas yang berbunyi (stridor, hoarness).

2.      B (Breathing)

C  Klien sesak, batuk, mengi, tidak mampu menelan

C  Bunyi napas : gemerik (edema paru), stridor (edema laryngeal) ronkhi (sekret jalan napas dalam)

C  Pernapasan menggunakan otot-otot pernapasan

C  Menggunakan alat bantu napas (nasal, sungkup)

C  Pernapasan cepat lebih dari 20 x/menit

C  Irama pernapasan regular/ ireguler

C  Saturasi oksigen > 96 %

C  Refleks batuk ada

3.      C (Circulation)

C  Tekanan darah hipotensi

C  Takikardia

C  Disritmia, detak jantung tidak beraturan

C  Edema jaringan

C  Penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera

C  Kulit dingin, pucat

C  Akral dingin

C  Pengisian kapiler lambat karena adanya penurunan curah jantung

4.      Disability

C  Penurunan tingkat kesadaran (apatis, somnolen)

C  Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit

C  Gangguan masa otot, perubahan tonus otot

C  Tidak mampu melakukan aktivitas sehati-hari secara mandiri

C  Perubahan orientasi, perilaku

C  Kemampuan bicara klien tidak jelas

C  Klien tampak sakit ringan, sedang atau pun berat

 Drug

C  Antihistamin, dianjurkan untuk mengatasi gejala pruritus/gatal bisa dipakai feniramin hydrogen maleat (avil) dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, usia 3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari. Diphenhidramin hidrokloride (benadril) 1 mg/kg BB tiap kali sampai 3 kali per hari, Setirizin dapat diberikan dosisi untuk usia anak 2-5 tahun 2,5 mg/dosis 1 kali/hari, umur > 6 tahun 5 -10 mg/dosis 1 kali/hari

C  Antibiotik spectrum luas, misalnya klindamisin 8-16 mg/kg /hari secara intravena diberikan 2 kali/hari

C  Kortikosteroid : dexamethason dengan dosis awal 1 mg/kg BB bolus IV kemudian 0,2-0,5 mg/kg BB Iv tiap 6 jam

C  Intravena immunoglobulin (IVIG), dosis awal 0,5 mg/kg BB pada hari 1, 2, 3, 4 dan 6 masuk rumah sakit

5.      Explusure

Umumnya klien mengalami :

C  Demam tinggi

C  Malaise

C  Batuk, pilek

C  Sakit menelan

C  Nyeri dada

C  Nyeri kepala

C  Muntah

C  Pegal otot

Kemudian muncul lesi di :

C  Kulit berupa eritema, papil, vesikel, bula secara simetris pada hamper seluruh tubuh

C  Mukosa (mulut, tenggorokan dan genital) berupa vesikel, bula, erosis, ekskoriasi, perdarahan dan krusta berwarna merah

C  Mata beruapa konjungtivitis kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka

6.      Fluid

C  Cairan Ringer Laktat, Natrium Klorida, Dektrose 5%

C  Nutrisi 2500 – 3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi

C  Haluaran urin menurun, nyeri saat BAK

C  Diuresis

7.      Good Vital

C  Tekanan darah normal (100-139/60-96 mmHg)

C  Respirasi Rate (16-20 x/menit)

C  Denyut nadi (60-100 x/menit)

C  Suhu (36,5-37,4  C)

8.      Head to Toe

a.      Kepala

Bentuk                   : Normochepalig

Muka                     : Simetris

Rambut                              : Warna : hitam, Distribusi : merata, Kekuatan : tidak mudah dicabut

Nyeri tekan            : Tidak ada

b.      Mata

Bentuk                   : Simetris

Kelopak mata        : Edema dan sulit dibuka

Konjungtiva           : Konjungtivitis kataralis dan purulen

Sklera                     : Tidak ikterik, putih

Kornea                   : Ulkus kornea

Pupil                      : Isokor, diameter 3-6 mm

Reaksi cahaya        : Positif

Lapang penglihatan : Penyempitan lapangan penglihatan

Kelaianan mata      : Simbleferon, iritis, iridosiklitis

c.       Telinga

Bentuk                  : Simetris

Nyeri tekan           : Tidak ada

Liang telinga         : Liang telinga lapang, tidak ada serumen

Pendengaran         : Tidak mengalami ketulian

d.      Hidung

Bentuk                  : Simetris

Concha                  : Tidak membesar

Septum                  : Tidak terdapat deviasi

Selaput lendir        : Lesi, ada penyumbatan, perdarahan, ingus

Pembauan              : Mengalami penurunan

e.       Mulut dan Tenggorokan

Mukosa bibir         : Bengkak, kering, warna mukosa merah

Selaput lendir       : Stomatitis, afte (vesikel, bula), erosi, perdarahan

Sakit saat menelan            : Ada

Gigi                       : Caries/tidak

Lidah                     : Terdapat lesi

Tonsil/pharix         : Meradang

Ketidakmampuan menelan

f.       Leher

Bentuk                               : Simetris

Pembesaran kelenjar           : Tidak ada

Pergerakan leher                 : Tidak terbatas

Peningkatan JVP                : Tidak terlihat

g.      Dada

Paru-paru

-    Inspeksi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terdapat sumbatan pada jalan napas, klien tampak sesak, terdengar stridor saat ekspirasi/inspirasi, retraksi dinding dada, penggunaan otot-otot pernapasan, frekuensi pernafasan > 20 x/menit, reflek bentuk ada, pernapasan cepat dan dangkal, klien batuk

-    Palpasi

Pembesaran getah bening di supraklavikula ada/tidak, letak trakea di tengah, tidak teraba massa, nyeri tekan.

-    Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru.

-    Auskultasi

Bunyi napas vesikuler, wheezing (+), Ronkhi (+)

Sistem kardiovaskuler

-Inspeksi

        Ictus cordis tidak terlihat, edema jaringan

-Palpasi                 

Ictus cordis tidak teraba, frekuensi HR > 100 x/menit, irama regular/ireguler, akral dingin, kapilar repil > 3 detik

-Perkusi     

     Pekak pada bagian-bagian batas jantung

-     Auskultasi         

Tekanan darah hipotensi, irama jantung tidak beraturan, tidak ada bunyi jantung tambahan

      Abdomen

-       Inspeksi           : kembung, datar

-       Palpasi : lemas, tidak teraba massa, pembesaran hati dan limpa ada/tidak

-       Perkusi : timpani

-       Auskultasi: peristaltic menurun/meningkat

h.      Genitalia dan Anus

-       Penis    : normal, hipospadia, fimosis, skrotum dan testis : normal, hernia, hidrokel

-       Vagina : warna sekret

-       Anus    : pelebaran vena ani/tidak

-       Mukosa : vesikel, bula, erosi, perdarahan, krusta berwarna merah

i.        Ekstremitas

     Edema, tremor, rom terbatas, akral dingin

j.        Integumen

Warna kulit           : pucat, terjadi hiperpigmentasi

Turgor                               : mengalami penurunan

Luka                                  : Ada, luas luka

Edema jaringan

Kulit lesi berupa eritema, papel, vesikel, bula pada hampir seluruh tubuh

k.      Pengkajian Bio-Psiko-Sosial dan Spiritual

1)      Psikologis

Sedih, menarik diri, cemas, marah, gelisah, kehilangan pekerjaan

2)      Sosial

Keluarga merasa malu, sedih, menarik diri

3)      Budaya

Memerlukan bantuan untuk pengobatan

4)      Spiritual

Klien tidak bisa melakukan aktivitas ibadah seperti biasanya

2.9.2        Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1.    Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan perpindahan cairan dari intravaskuler ke dalam rongga interstisial, hilangnya cairan secara evaporasi, rusaknya jaringan kulit akibat luka.

Tujuan : tidak terjadi kekurangan volume cairan

Kriteria hasil :

-        Haluaran urine individu adekuat (0,5-1,0 mg/kg BB/jam)

-        Urin jernih dan berwarna kuning

-        Membran mukosa lembab

-        TD normal (100-139/60-96 mmHg)

-        Denyut nadi (60-100 x/menit)

-        Kadar elektrolit serum dalam batas normal

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji dan catat turgor kulit	Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh
2	Observasi tanda vital	Untuk memonitot keadaan mum klien
3	Manitor dan catat cairan yang masuk dan keluar	Agar keseimbangan cairan tubuh klien terpantau
4	Timbang BB klien setiap hari	Penggantian cairan tergantung pada BB klien
5	Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin	Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan mencegah komplikasi
6	Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb/Ht, natrium urine random)	Mengidentifikasi kehilangan darah/ kerusakan SDM, dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit

2.      Infeksi berhubungan dengan hilangnya barier/perlindungan kulit

Tujuan : tidak terjadi infeksi local atau sistemik

Kriteria hasil :

-          Tidak ada tanda-tanda infeksi (merah, bengkak, panas, nyeri, fungsio lesi)

-          Leukosit (5000 - 10000/mm3)

-          Kultur luka memperlihatkan jumlah bakteri yang minimal

-          Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 - 37,4  C)

-          RR : 16 – 20 x/menit

-          TD : 100-139/60-96 mmHh

-          Pols : 60 – 100 x/menit

-         Luka mencapai penyembuhan tepat waktu, bebas dari purulen dan tidak demam

No	Intervensi	Rasional
1	Monitor tanda-tanda vital	Perubahan tanda vital secara drastis merupakan komplikasi lanjut untuk terjadinya infeksi
2	Observasi keadaan luka setiap hari	Untuk mengidentifikasi adanya penyembuhan
3	Jaga agar luka tetap bersih atau steril	Menurunkan resiko inspeksi dan untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
4	Lakukan perawatan luka setiap hari (kompres luka dengan NaCl) dan bersihkan jaringan nekrotik	Untuk mempercepat penyembuhan
5	Berikan perawatan pada mata	Mata dapat membengkak oleh drainase luka
6	Tingkatkan asupan nutrsisi	Nutrisi mempengaruhi sintesis protein dan fotositosis
7	Batasi pengunjung dan anjurkan pada keluarga/pengunjung untuk mencuci tangan sebelum kontak langsung dengan klien	Untuk mencegah terjadinya kontaminasi silang
8	Pantau hitung leukosit, hasil kultur dan tes sensitivitas	Peningkatan leukosit menunjukkan infeksi, pemeriksaan kultur dan sensitivitas menunjukkan mikroorganisme yang ada dan antibiotic yang tepat diberikan
9	Berikan antibiotic	Mengurangi jumlah bakteri

3.      Bersihkan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya lendir/sputum

Tujuan : jalan napas efektif

Kriteria hasil :

-          Klien tidak melaporkan sesak

-          Saturasi oksigen > 96%

-          Lendir (-)

-          Nafas teratur

-          RR 16 – 20 x/menit

-          Bunyi napas vesikuler

No	Intervensi	Rasional
1	Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan	Untuk memudahkan dan menentukan intervensi selanjutnya
2	Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi	Obstruksi jalan napas dapat terjadi sangat cepat atau lambat
3	Ajarkan batuk efektif	Latih batuk efektif penting untuk menghindari komplikasi yang terjadi dan meningkatkan ekspansi paru
4	Lakukan penghisapan (suction) bila klien tidak bisa mengeluarkan lendir	Mengurangi lendir dan membersihkan jalan nafas
5	Berikan oksigen yang sudah dilembabkan	Kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorat
6	Pertahankan jalan napas melalui pemberian posisi yang tepat (tinggikan kepala tempat tidur 15 – 30 derajat)	Jalan napas yang paten sangat krusial untuk fungsi respirasi/ meningkatkan ekspansi paru

4.    Nyeri berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit

Tujuan : nyeri dapat dikontrol/hilang

Kriteria hasil :

-        Klien melaporkan nyeri berkurang

-        Skala nyeri 0-2

-        Klien dapat beristirahat

-        Ekspresi wajah rileks

-        RR : 16 20 x/menit

-        TD : 100-139/60-96 mmHg

-        Pols : 60 – 100 x/menit

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji tingkat skala nyeri 1 – 10, lokasi dan intensitas nyeri	Untuk mengetahui tingkat nyeri klien dan merupakan data dasar untuk memberikan intervensi
2	Kaji tanda-tanda vital (TD, RR, Pols)	Untuk memonitor keadaan klien dan mengetahui terjadinay syok neurologik
3	Anjurkan dan ajarkan klien tehnik relaksasi nafas dalam, distraksi, imajinasi	Untuk mengurangi persepsi nyeri, meningkatkan relaksasi dan menurunkan ketegangan otot
4	Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan	Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri
5	Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik	Membantu mengurangi/menghilangkan nyeri

5.    Gangguan integritas kulit berhungan dengan kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit

Tujuan : integritas kulit menunjukkan regenerasi jaringan

Kriteria hasil :

-       Luka mencapai penyembuhan tepat pada waktunya dan bebas dari purulen

-       Tidak ada tanda-tanda infeksi (nyeri, merah, bengkak, panas, fungsio lesi)

-       Kulit membaik/ terjadi regenerasi jaringan

-       TD : 100-139/60-96 mmHg

-       Pols : 60 – 100 x/menit

-       Suhu : 36,5- 37, 4 C

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji ukuran, warna luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka	Memberikan informasi dasar tentang kondisi luka
2	Berikan perawatan luka yang tepat dan tindakan kontrol infeksi	Meningkatkan pemulihan dan menurunkan risiko infeksi
3	Berikan lingkungan yang lembab dengan kompres	Lingkungan yang lembab memberikan kondisi optimum bagi penyembuhan luka
4	Dorong klien untuk istirahat	Untuk mendukung pertahanan tubuh
5	Tingkatkan masukan nutrisi, protein dan karbiohidrat	Untuk meningkatkan pembentukan granulasi yang normal dan kesembuhan
6	Berikan obat sistemik	Memperlancar terapi dan mempercepat proses penyembuhan

6.    Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nyeri saat menelan

Tujuan : nutrisi klien terpenuhi

Kriteria hasil :

-       Tidak terjadi penurunan BB/BB ideal

-       Nafsu makan meningkat

-       Lesi di bibir/mulut tidak ada

-       Makanan yang disediakan 80% dihabiskan

No	Intervensi	Rasional
1	Anjurkan keluarga untuk membersihkan mulut klien sebelum dan sesudah makan	Untuk meningkatkan nafsu makan dan memberikan rasa
2	Kaji terhadap malnutrisi dengan mengukut tinggi dan BB, usia, protein serum, hematokrit	Memberikan pengukuran objektif terhadap status nutrisi
3	Berikan makan dan makanan kecil sedikit tapi sering	Membantu mencegah distensi gaster dan meningkatkan pemasukan
4	Berikan tambahan suplemen untuk memberikan kebutuhan nutrisi	Membantu memenuhi kebutuhan nutrisi klien
5	Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan kebutuhan nutsi klien	Agar kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
6	Kolaborasi dengan tim medis tentang makanan pengganti (enteral /parenteral)	Memberikan dukungan nutrisi bila klien tidak bisa mengkonsumsi jumlah yang cukup banyak peroral.
7	Awasi pemeriksaan laboratorium (albumin, serum, kreatinin, transferin, nitrogen urea urine	Indicator kebutuhan nutrisi dab keadekuatan diet

7.    Gangguan citra tubuh : penampilan peran berhubungan dengan krisis situasi, kecacatan, kejadian traumatic

Tujuan : terjadi perbaikan penampilan peran

Kriteria hasil :

-       Klien tidak berperasaan negative tentang dirinya

-       Klien menyatakan penerimaan situasi diri

-       Klien tidak takut/malu berinteraksi dengan orang lain

-       Klien bicara dengan keluarga terdekat tentang situasi/ perubahan yang terjadi

No	Intervensi	Rasional
1	Kaji makna kehilangan/perubahan pada pasien/orang terdekat	Episode traumatic mengakibatkan perubahan tiba-tiba
2	Terima dan akui ekspresi frustasi, ketergatnungan, marah, kedukaan. Perhatikan perilaku menarik diri dan penggunaan penyangkalan	Penerimaan perasaan sebagai respons normal terhadap apa yang terjadi membantu perbaikan
3	Bersikap realistis dan positif selama pengobatan, pada penyuluhan kesehatan dan menyusun tujuan dalam keterbatasan	Meingkatkan kepercayaan dan mengadakan hubungan antara pasien dan perawat
4	Berikan harapan dalam parameter situasi individu	Meningkatkan perilaku positif dan memberikan kesempatan untuk menyusu tujuan dan rencana untuk masa depan berdasarkan realita
5	Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan dorong usaha untuk mengikuti tujuan rehabilitasi	Kata-kata penguatan dapat mendukung terjadinya perilaku koping positif
6	Dorong interaksi keluarga dan dengan tim medis rehabilitasi	Mempertahankan /membuka garis komunikasi dan memberikan dukungan terus-menerus pada pasien dan keluarga

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. “N” DENGAN

GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN BERHUBUNGAN

DENGAN SINDROM STEVEN-JOHNSON DI RUANG ICU

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2007

Tanggal MRS (ICU)         : 28-07-2007

Tanggal Pengkajian           : 28-07-2007                      Pukul   : 14.30 wib

3.1 Identitas

Pasien

Nama                            : Ny “N”

Umur                            : 57 Tahun

Pendidikan                   : Tidak sekolah

Pekerjaan                      : Tani

Status Pernikahan         : Nikah

Alamat                          : Tanjung Agung Barat Kecamatan Lais Muba

No. Medik Rec             : 07008971

Dx. medis                     : Sindrom Steven-Johnson

Penanggung Jawab

Nama                            : Tn “S”

Umur                            : 25 Tahun

Pendidikan                   : SMU

Pekerjaan                      : SWasta

Status Pernikahan         : Nikah

Alamat                          : Tanjung Agung Barat Kecamatan Lais Muba

3.2 Pengkajian

a.    Alasan utama datang ke RS

       Lepuh-lepuh pada hampir seluruh tubuh disertai bercak-bercak hitam.

b.   Keluhan Utama saat pengkajian

Klien mengatakan agak sulit bernapas karena lendir dan sputum sulit untuk dikeluarkan.

c.    Riwayat Perjalanan Penyakit

± 5 hari yang lalu, klien mengeluh tidak enak badan dan demam yang tidak terlalu tinggi yang hilang timbul. Klien minum larutan penyegar dalam bentuk kalengan sebanyak 2 kaleng. Klien tidak sembuh dan tidak makan obat apa pun.

± 4 hari yang lalu klien mengeluh mulut terasa kering, bibir sariawan dan nyeri tenggorokan saat menelan, mata menjadi terasa pedih  dan menjadi kekeruhan. Klien berobat ke puskesmas lalu mendapat obat suntik dan mendapat obat makan tablet 3 macam yaitu tablet kuning bulat kecil, putih bulat dan hijau bulat besar dalam bungkusan alumunium.

± 2 hari yang lalu, timbul lepuh-lepuh kecil pada wajah, ketiak dan bokong. Sebagian lepuh bergabung membentuk lepuh besar dan kulit lepuh menjadi kehitaman. Kemudian klien berobat lagi ke puskesmas dan diberi obat suntik tapi tidak mendapat obat makan.

± 1 hari yang lalu, lepuh-lepuh semakin banyak, timbul hampir di seluruh tubuh disertai timbul bercak-bercak kehitaman. Lepuh semakin besar dan sebagian pecah menjadi lecet, terutama pada kedua mata, ketiak dan bokong. klien juga mengeluh mata pedih dan merah serta nyeri bila BAK. Kemudian klien berobat kembali ke puskesmas di pasang infus dan dianjurkan untuk di rawat di RSMH Palembang. Tanggal 28-07-2007 klien di rawat di ruang ICU RSMH Palembang.

d.   Riwayat Penyakit Dahulu

Klien/keluarga mengatakan belum pernah menderita sakit dan lecet-lecet karena makan obat.

e.    Riwayat Pengobatan Alergi

       Klien/keluarga menyangkal adanya riwayat alergi seperti sakit asma dan galigata.

f.     Pengkajian Kegawatdaruratan

1.      Airway

Jalan nafas klien terdapat sumbatan berupa lendir dan sputum yang kental dan klien terlihat sesak.

2.      Breathing

Klien terlihat sesak, batuk, sakit saat menelan, RR : 30 x/menit, saturasi oksigen 92%, kualitas bernapas cepat dan dangkal, klien menggunakan alat bantu napas berupa sungkup dengan O₂ 5 l/m, bunyi napas vesikuler.

3. Circulation

TD : 150/80 mmHg, Pols : 104 x/menit, pengisian kapilar repil < 3 detik, akral teraba hangat, suara jantung normal lup dup (BJI ddan BJII), tidak terdapat suara jantung tambahan, tidak terdapat edema pada kedua ekstremitas.

4. Disability
   Kesadaran klien composmentis dengan GCS : 15 (E₄ V₅ M₆), klien mengalami keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, klien tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.

Drug

Parenteral        : dexamethason 2 x 5 mg, ranitindin 2 x 50 mg

Enternal           : intertiistin 2 x 50 mg, cindolyteer tiap jam 1 tetes, chloramfenicol zalep 2 kali sehari, kompres NaCl di daerah iritasi pagi-sore-malam.

5. Explesure

Terdapat lepuh-lepuh pada hampir seluruh tubuh baik pada mata, ketiak, punggung, bokong dan alat genetalia. Sebagian besar luka ditutupi krusta.

Regio orbita dan oralis mengalami erosi.

Daun telinga mengalami erosi di semua pada telinga sinistra dan telinga dextra melepuh sebagian.

Kavum nasi dextra dan sinitra mukosa hiperemis.

Bibir mengalami erosi, lesi dan kering.

Tenggorokan mengalami hiperemis, tampak laserasi di sekitar orofaring dan dinding faring hiperemis.

Distribusi generalis : bula, multiple sebagian konfluen dengan kulit hiperpigmentasi; sebagian besar erosi : multiple konfluen terutama di region orbita dang enter ; peteki dan ekimosis multiple sebagian konfluen.

6. Fluid

Klien terpasang IVFD  RL dengan gtt xx kali per menit.

Intake parenteral : RL : NS : D5% = 1 : 1 : 1 gtt xx kali per menit.

Kalori yang dibutuhkan klien : 2150 kkal/hari dengan dihitung dari berat badan relatif. Saat ini klien diet cair

Sampai pukul 18.00 wib : enteral : 250 cc, parenteral 550 cc, urin : 400 cc.

7. Good Vital

TD : 150/80 mmHg, Pols : 104 x/m, RR : 30 x/m, T : 37,1⁰C

TB : 153 cm, BB sebelum MRS : 45 kg jadi BB ideal klien : 47,7 kg.

8. Head to Toe

a.    Kepala     :   bentuk normocephalig, muka simetris, nyeri tekan pada kepala tidak ada, warna rambut hitam, distribusi rambut merata dan tidak mudah dicabut, kebersihan kurang.

b.   Mata        :  bentuk simetris, kelopak mata edema dan sulit dibuka, terjadi dry erupsi dengan komplikasi simbleferon pada OD/OS. Lapang penglihatan klien hanya sulit dinilai karena kelopak sulit dibuka.

c.    Telinga    : bentuk simetris, nyeri tekan tidak ada, daun telinga mengalami erosi di semua pada telingan sinistra dan telinga dextra melepuh sebagian, liang telinga dextra dan sinistra lapang.

d.   Hidung    : bentuk simetris, septum tidak terdapat deviasi, kavum nasi dextra dan sinistra mukosa hiperemis, kavum nasi lapang, dari hidung keluar cairan bewarna kuning.

e.    Mulut      : bibir mengalami erosi, kering, lesi, lidah terdapat lesi, klien mengatakan sulit untuk membuka mulut dan sakit saat menelan, klien tampak berhati-hati saat membuka mulut, klien diet cair 1500 cc/hari.

f.     Tenggorok : hiperemis, tampak laserasi di sekitar orofaring, dinding faring hiperemis, klien mengeluh nyeri tenggorokan.

g.    Leher      : bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, gerakan leher klien agak terbatas.

h.   Dada

           Paru-Paru

-       Inspeksi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri, ada sumbatan pada jalan napas berupa lendir dan sputum, tidak terlihat massa/kemerahan, tidak terdengar stridor, klien tampak sesak, frekuensi pernafasan 30 x/menit, reflek bentuk ada.

-       Palpasi

Pembesaran getah bening di supraklavikula tidak ada, letak trakea di tengah, tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan.

-       Perkusi

Sonor pada kedua lapang paru.

-       Auskultasi

Suara napas vesikuler, wheezing (-), Ronkhi (-).

Jantung

-       Inspeksi  : Ictus cordis tidak terlihat, tidak ada edema jaringan

-       Palpasi    : Ictus cordis tidak teraba, frekuensi HR : 104 x/m, irama regular, akral hangat, kapiler repil < 3 detik.

-       Perkusi   : Pekak pada bagian-bagian batas jantung

-       Auskultasi          : TD : 150/80 mmHg, tidak terdengar bunyi jantung tambahan, irama jantung regular

Abdomen

-       Inspeksi  : Perut tidak kembung, datar

-       Palpasi    : Lemas, tidak teraba massa, pembesaran hati dan limpa tidak ada

-       Perkusi   : timpani

-       Auskultasi : Bising usus + 10 x/menit

i.      Genitalia dan anus : ada erosi di genital

j.     Ekstremitas : tidak terdapat edema, rom terbatas, kekuatan otot 4

k.   Integumen : kulit mengalami hiperpigmentasi, lesi, erosi, bula, ekimosis dimana di bagian lepuh ditutupi krusta.

Turgor kulit mengalami penurunan, tidak terdapat edema jaringan.

Terdapat lepuh-lepuh pada daerah orbita, axial, punggung, bokong, genitalia.

Klien mengeluh nyeri di daerah yang melepuh terutama punggung, bokong karena adanya penekanan dengan skala nyeri 4. Nyeri akan terasa bila melakukan perawatan luka.

Klien tampak gelisah.

Klien berbaring dan kadang-kadang berusaha ingin duduk.

g.    Pengkajian Bio-Psiko-Sosial dan Spiritual

1.    Psikologis

Klien mengatakan tidak bisa bekerja seperti dulu lagi, klien tampak gelisah.

2.    Sosial

Keluarga berharap klien bisa sembuh kembali, anak-anak klien terlihat selalu mendampingi klien.

3.    Budaya

Klien/keluarga berharap semua biaya pengobatan ini bisa dibantu, keluarga klien tampak membesuk klien.

4.    Spiritual

Klien merasa sedih tidak bisa melakukan kegiatan ibadah seperti biasanya, klien/keluarga mengatakan hanya bisa memohon kesembuhan dari yang maha kuasa, klien tampak berzikir.

h.   Data Penunjang

Hasil Laboratorium

Tanggal 27-07-2007

Hematologi :

·         Hemoglobin             : 13,7 g/dl (N P : 12 – 16 g/dl)

·         Hemotokrit               : 41 Vol% (N P : 37 – 43 Vol%)

·         Leukosit                   : 1900 (N 5000 – 10.000/mm³)

·         LED                         : 5 mm/jam (N P : < 15 mm/jam)

·         Trombosit                 : 110.000 (N 200.000 – 500.000/mm³)

·         Hitung Jenis            

Basofil                      : 0 (N: 0 – 1 %)                    Eosinofil   : 0 (N: 1 – 3 %)

Batang                      : 2 (N: 2 – 6 %)                    Segmen     : 81 (N: 50 – 70 %)

Limfosit                   : 15 (N: 20 – 40 %)              Monosit     : 2 (N: 2 – 8 %)

Urinalisa

·           Sel epitel              : +

·           Leukosit               : 20 – 25 (N: 0 – 5 /LPB)

·           Eritrosit                : 10 – 15 (N: 0 – 1 /LPB)

·           Silinder                 : 1 – 2 (N : - )

·           Kristal                  : 0 – 1 (N: - )

·           Protein                  : + (N: - )

·           Glukose                : - (N: - )

Tanggal 28-07-2007

Kimia Klinik :

·         BSS                          : 156 mg/dl

·         Uric acid                  : 9,1 mg/dl (N P : 2,6 – 6,0)

·         Ureum                      : 53 mg/dl (N 15 – 39)

·         Creatinin                  : 1,6 mg/dl (N P : 0,6 – 1,0)

·         Protein total             : 5,6 g/dl (N 6,0 – 7,8 g/dl)

·         Albumin                   : 2,6 g/dl (N 3,5 – 5,0 g/dl)

·         Globulin                   : 3,0 g/dl

·         SGOT                       : 70 u/l (N < 40)

·         SGPT                       : 50 u/l ( N < 41)

·         Natrium                    : 130 mmol/l (N 135 – 155)

·         Kalium                     : 4,4 mmol/l (N 3,5 – 5,5)

Urinalisa :

·         Sel epitel                  : +

·         Leukosit                   : 20-25 (N 0,5/LPB)

·         Eritrosit                    : 10 – 15 (N 0 – 1/LPB)

·         Silinder                     : 1 – 2 (Negatif)

·         Kristal                      : 0 – 1 (Negatif)

·         Protein                      : + (Negatif)

·         Glucose                    : - (Negatif)

Hematologi :

·         Hemoglobin             : 13,4 g/dl (N P : 12 – 16 g/dl)

·         Hemotokrit               : 39 Vol% (N P : 37 – 43 Vol%)

·         Leukosit                   : 2500 (N 5000 – 10.000/mm³)

·         LED                         : 31 mm/jam (N P : < 15 mm/jam)

·         Trombosit                 : 197.000 (N 200.000 – 500.000/mm³)

·         Hitung Jenis            

Basofil                      : 0 (N: 0 – 1 %)

Eosinofil                   : 2 (N: 1 – 3 %)

Batang                      : 1 (N: 2 – 6 %)

Segmen                    : 21 (N: 50 – 70 %)

Limfosit                   : 13 (N: 20 – 40 %)

Monosit                    : 3 (N: 2 – 8 %)

Tanggal 29-07-2007

Kimia Klinik :

·         Ureum                      : 126 mg/dl (N 15 – 39)

·         Creatinin                  : 1,3 mg/dl (N P : 0,6 – 1,0)

·         Protein total             : 7,2 g/dl (N 6,0 – 7,8 g/dl)

·         Albumin                   : 1,0 g/dl (N 3,5 – 5,0 g/dl)

·         Globulin                   : 4,2 g/dl

·         CK-NAK                 : 111 (N: 70 u/l)

·         CK MB                    : 100 (N: < 16 u/l)

·         Natrium                    : 135 mmol/l (N 135 – 155)

·         Kalium                     : 4,6 mmol/l (N 3,5 – 5,5)

Urinalisa :

·         Sel epitel                  : +

·         Leukosit                   : 2 - 3 (N 0,5/LPB)

·         Eritrosit                    : 4 - 5 (N 0 – 1/LPB)

·         Silinder                     : - (Negatif)

·         Kristal                      : - (Negatif)

·         Protein                      : + (Negatif)

·         Glucose                    : - (Negatif)

Hematologi :

·         Hemoglobin             : 11,9 g/dl (N P : 12 – 16 g/dl)

·         Hemotokrit               : 36 Vol% (N P : 37 – 43 Vol%)

·         Leukosit                   : 6300 (N 5000 – 10.000/mm³)

·         LED                         : 23 mm/jam (N P : < 15 mm/jam)

·         Trombosit                 : 231.000 (N 200.000 – 500.000/mm³)

·         Hitung Jenis            

Basofil                      : 0 (N: 0 – 1 %)

Eosinofil                   : 2 (N: 1 – 3 %)

Batang                      : 1 (N: 2 – 6 %)

Segmen                    : 87 (N: 50 – 70 %)

Limfosit                   : 6 (N: 20 – 40 %)

Monosit                    : 4 (N: 2 – 8 %)

Tanggal 30-7-2007

Kimia Klinik :

·         Ureum                      : 133 mg/dl (N 15 – 39)

·         Creatinin                  : 1,7 mg/dl (N P : 0,6 – 1,0)

·         Protein total             : 7,7 g/dl (N 6,0 – 7,8 g/dl)

·         Albumin                   : 2,7 g/dl (N 3,5 – 5,0 g/dl)

·         Globulin                   : 5 g/dl

·         CK-NAK                 : 105 (N: 70 u/l)

·         CK MB                    : 146 (N: < 25 u/l)

·         Natrium                    : 138 mmol/l (N 135 – 155)

·         Kalium                     : 4,5 mmol/l (N 3,5 – 5,5)

Therapi yang diberikan tanggal 28-7-2007 :

C Chloramphericol zalep 2 kali sehari

C Cendolyteers tiap jam 1 tetes (mata kanan dan kiri)

C Kompres NaCl pada daerah luka, 3 x/hari (P, S, M) tiap 5 menit selama 30 menit.

C IVFD RL : NS : D5% (1 : 1 : 1) gtt xx/mnt

C Dexamethasone 2 x 5 mg

C Ranitidine 2 x 50 mg

C Intertiistin 2 x 50 mg